Muy buenas tardes a todas y todos. Les damos la bienvenida a este seminario sobre los desafíos del presupuesto en salud.
Quisiera partir saludando, en primer lugar, a Javiera Martínez, directora de Presupuestos. Valoramos enormemente su disposición y presencia en días agitados de discusión presupuestaria. También saludamos a Sergio Granado, exdirector de Presupuestos, que estará en nuestro panel; a Julio Peña, acá presente, investigador y economista de Clapes UC; a nuestros gestores de la Red Metropolitana; al doctor Marcos Vergara, director del Instituto de Neurocirugía; a la doctora Begoña Yarza, directora del Instituto Nacional del Tórax; y al doctor Ignacio Silva, subdirector médico del Servicio de Salud Metropolitano Sur. Asimismo, saludo a Tania Morales, autora del estudio que presentamos hoy; a nuestra mesa directiva nacional y sus representantes, la doctora Claudia Chartiel y el doctor Luis Vargas; a nuestras y nuestros consejeros y capitulares presentes; y a los directores de servicio que hoy nos acompañan. Agradecemos su presencia, al doctor Infantes y a Edgardo Díaz, acá presentes.
Este seminario trata sobre los desafíos del presupuesto en salud. Sabemos que la red de salud pública atiende hoy al 85% de la población y esta estrategia se sostiene gracias a los equipos de salud que, como Colegio Médico, representamos. Esta red tiene virtudes y desafíos, y sin duda uno de los protagonistas de estos desafíos es el presupuesto en salud.
Todos los años se repite, más o menos, la misma historia: llegamos a cierto mes del año y los hospitales se quedan sin recursos. Hoy lo vemos en varios hospitales de la Red Metropolitana; nos llaman de distintos servicios: “Se nos acabó la plata para tal insumo”. Estamos sin posibilidad de adquirir prestaciones; hoy, en el Sótero del Río, tenemos un paro en los pabellones porque se les acabó el subtítulo 22 y no pueden seguir pagándole a la empresa que sostiene los pabellones mediante compras por ese subtítulo. Falta de insumos, falta de posibilidad de comprar exámenes. Y todos los años se repite esto. Es un presupuesto en el cual no se considera la ejecución del año anterior, por lo que partimos mal; es decir, partimos con deuda que se suplementa de forma incierta. Van llegando las remesas y los hospitales, y también la atención primaria, siguen en esta dinámica.
Hoy hacemos este seminario porque, en un tema tan crucial, hay una conversación pendiente. Debemos sentarnos a la mesa —gestores, trabajadores de la salud, autoridades, expertos y expertas— para buscar puntos de encuentro sobre el modelo de financiamiento de la red pública, plantearnos un desafío común y un horizonte. Este seminario no es para pedir más recursos, o no solo para pedir más recursos; es para discutir cómo financiamos mejor nuestra red.
Tenemos la certeza de que la red de salud pública es nuestro mayor valor como país. Hemos reconocido consistentemente los espacios que existen para mejorar el uso de los recursos: el ausentismo laboral, la ocupación de pabellones, la digitalización, entre muchos otros ámbitos en los que, como Colegio Médico de Santiago, siempre vamos a querer ser parte. Pero también, para mejorar la eficiencia de nuestra red, un área clave es la asignación presupuestaria. De eso queremos hablar hoy. Porque la asignación de presupuestos, lejos de ser una camisa de fuerza para la red, debiera ser nuestra gran aliada para promover una red asistencial productiva y eficiente.
Algunos ejemplos: creemos que no es eficiente trabajar bajo deuda. Así nos lo comunican los gestores metropolitanos, con quienes hemos trabajado intensamente desde el Colegio Médico de Santiago. El no poder planificar la ejecución de su presupuesto…
Tanto a nivel de una casa como a nivel de un hospital, no permite gastar los recursos de la mejor forma. También sabemos que muchas veces terminamos pagando el doble o el triple por no invertir en el desarrollo de nuestro propio hospital. Compramos a privados y compramos caro por no apostar a la inversión que significa adquirir un resonador en vez de pagar ese examen una y otra vez a los privados, y así con tantos otros ejemplos que vemos en los centros asistenciales.
Tampoco podemos desconocer que, cuando hablamos de salud, no todo es medible bajo los estándares de la costo-efectividad o de la eficiencia tradicional. No a todo, y a muchas cosas, podemos aplicar las reglas de mercado. ¿Cuán eficiente o cuán costo-efectivo es tener un consultorio en Visviri para una población pequeña y alejada, en un lugar donde la mayoría de los privados no va a querer invertir? La salud pública tiene que estar presente, y eso es parte de lo que debemos poner sobre la mesa: entregar salud a toda la población no siempre se rige por esas reglas.
Esto y mucho más es lo que queremos discutir hoy en este seminario. Agradecemos la gentileza de todas y todos los expositores y de quienes asisten a este espacio. Es un debate atingente en medio de la discusión presupuestaria, y es necesario. Creo que se lo debemos a la salud pública. La salud pública merece que tengamos esta conversación y que avancemos hacia una mejor asignación presupuestaria, para contar con una red fortalecida que cada día brinde una mejor atención a la población que atendemos. Muchas gracias por asistir.
Vamos a iniciar con la presentación de Javiera Martínez, directora de Presupuestos, y luego continuaremos con la presentación de Tania. Muchas gracias.
Muchas gracias por la invitación. Como decía la presidenta, estamos en un periodo muy álgido de la discusión presupuestaria, pero para nosotros, desde el Ministerio de Hacienda y en particular desde la Dirección de Presupuestos, era importante venir, porque lejos la principal prioridad y preocupación que una o uno tiene —y no creo ser la primera directora de Presupuestos en vivirlo; me imagino que antes también— es el presupuesto de salud.
Por supuesto, mi presentación viene desde la perspectiva de quien dirige presupuestos y, probablemente, varios de los puntos serán elementos de debate. Para eso son valiosos estos espacios: para poner perspectivas distintas en común. La presentación se basa también en el trabajo que hemos realizado con el Ministerio de Salud en materia de asignación de recursos y en el contexto de un proceso de convergencia fiscal, que significa hacer que los ingresos y los gastos del fisco converjan entre sí, lo cual se ve tensionado permanentemente por las demandas del sistema de salud, que son variadas, grandes, diversas y de una magnitud importante.
Primero, algo relativamente obvio pero necesario de señalar: el gasto público en salud ha sido prioritario dentro de los presupuestos nacionales —en Chile y en el mundo— y en distintas administraciones. Sin embargo, después de la pandemia se ha vuelto más desafiante para la política fiscal. Cuando uno revisa, en promedio, los países de la OCDE aumentaron su presupuesto en salud entre 15% y 17% durante la pandemia, partiendo de niveles ya elevados, y posteriormente ese gasto no ha retrocedido. Al mismo tiempo, esos mismos países enfrentan presiones por mayores niveles de endeudamiento fiscal.
En un camino similar al que tenemos hoy en Chile, el desafío es avanzar hacia una convergencia fiscal: alinear ingresos y gastos año a año en el presupuesto, aun cuando los países enfrentan presiones de gasto. En particular, en el promedio de los países de la OCDE, las principales presiones se asocian a la salud en general; al envejecimiento, que además incide en el gasto en salud; al cuidado; a la seguridad social, como las pensiones; al cambio climático; y a la deuda pública y sus intereses. La OCDE proyecta que, de aquí a 2040, la presión presupuestaria en salud para sus países miembros aumentará entre 0,5% y 1,5% del PIB, dependiendo de las brechas de cada país.
Este contexto muestra que, aun cuando debamos hacer esfuerzos significativos de contención o reducción del gasto público, es ilusorio pensar que el sistema de salud podrá disminuir su gasto. Debemos trabajar en la lógica de la contención, preparando al Estado porque la presión en salud existe y seguirá existiendo. En la misma línea que señalaba la Presidenta, hoy tenemos un descalce entre la ley inicial y la ejecución. Al elaborar los presupuestos de ministerios y servicios se define un marco presupuestario; pueden existir presiones de gasto, pero deben ser gestionadas. Obviamente, en el caso de salud, cuando no es productividad, cuando se trata de vida o muerte de las personas, ello es mucho más difícil; pero corresponde hacerlo, porque esa es la disponibilidad de recursos y el financiamiento autorizado por la Ley de Presupuestos. Tampoco es posible endeudarse durante el año por sobre lo permitido por la ley. La plata que hay es la que hay.
En el gráfico se observa la ley inicial de los presupuestos de los servicios de salud y la ley final. Desde 2015 existe una brecha relevante. La pandemia agudizó esa situación. Hemos trabajado para que la ley inicial se parezca más a la ejecución final y en 2023 se realiza un primer reconocimiento importante. En 2020 y 2021 las ejecuciones estuvieron en ese rango; fueron años especialmente complejos para el sistema de salud. El presupuesto inicial estaba bastante por debajo de lo que finalmente se gastaba. Puede parecer poco en relación con el presupuesto total de salud, pero equivale a un ministerio completo: del orden de 200 millones de dólares. Para 2026, la ley presentada ayer incorpora una normalización presupuestaria relevante que, aun así, nos sitúa más en línea con la actividad financiada de 2024. Esa brecha, prolongada en el tiempo y junto con los cambios en el sistema de gestión financiera, es con creces la tarea a la que más tiempo se dedica en el Ministerio de Hacienda, y no solo ahora, sino también por parte de mis antecesores.
En la discusión, a menudo se plantea que el Estado podría reducir sus gastos operacionales. Estos son los gastos operacionales del subtítulo 22: la línea más azul corresponde a toda la administración central y la más clara, a los servicios de salud. A pesar de que en los últimos diez años la administración central ha incorporado nuevos servicios públicos, el gasto operacional del resto del aparato público se ha mantenido relativamente constante, versus el subtítulo 22 de los servicios de salud, que es donde más se ha crecido.
Los servicios de salud no han aumentado tanto su operación. Cuando uno escucha esas propuestas, es más bien como decir: entonces me estás proponiendo quizás rebajar el gasto en salud, que es el subtítulo 22, el cual en realidad ha crecido en la administración central. De hecho, el subtítulo 22 de salud es más que la suma de todo lo operacional en el resto del sistema público. La otra pregunta que nosotros hemos mirado, tratando de ver servicio a servicio y no solo a nivel agregado —porque todos los servicios son bien distintos entre sí— es cómo se gasta ese subtítulo 22 en salud. Ahí se observa que el mayor crecimiento está en los materiales de uso y consumo —en este caso, medicamentos— y, en segundo lugar, en los otros gastos en bienes y servicios de consumo, que corresponden principalmente a compras de servicios que se cargan en ese subtítulo. Entonces, efectivamente se ha aumentado: si el presupuesto público en los últimos cuatro años ha crecido un 2% en total, en materia del subtítulo 22 y, en general, en los servicios de salud, se ha crecido más que eso. Esto, para nosotros, es una de las “cajas negras” que más nos interesa revisar, y la complementariedad con el Ministerio de Salud es muy importante.
Durante este año también estuvimos trabajando a nivel de los servicios de salud con datos de la Comisión Nacional de Evaluación y Productividad, que muestran una variabilidad importante en la compra de fármacos y dispositivos médicos por tipo de intervención quirúrgica. En un mismo hospital o entre hospitales de una misma ciudad pueden existir diferencias relevantes en intervenciones que, según lo que me explicaba la Comisión —yo no soy experta en esto—, son relativamente estándar. Además, el 75% del gasto en fármacos y dispositivos médicos se concentra en un número más reducido de hospitales. Esto hace que la tensión entre hospitales grandes y más pequeños sea un motivo permanente en la asignación del presupuesto. Desde la DIPRES no miramos en detalle este punto, pero se observa que, en alta complejidad, hay una mayor presión por llevarse más recursos. La Comisión, asimismo, detecta oportunidades para mejorar la gestión de inventarios; en ello, junto con el Ministerio de Salud, hemos intentado establecer trazabilidad e indicadores al respecto.
Bajo la lógica de que el gasto en salud es una presión permanente —y que es poco realista pensar que se podrá disminuir en el tiempo; no hay evidencia que lo respalde—, hemos puesto el foco, en coordinación con el Ministerio de Salud, en la asignación de recursos, la prevención y el fortalecimiento de la atención primaria; en los medicamentos que permiten evitar hospitalizaciones; en el uso de GRD y otras medidas de productividad; en la eficiencia en la compra de insumos y servicios; y en afrontar el ausentismo y las licencias médicas. Probablemente ustedes manejan muchas de estas materias mejor que nosotros, pero este es el marco conceptual: un peso mal gastado en salud duele más, porque las necesidades del sector son muchas, y todo lo que aporte a descongestionar el sistema —principalmente en hospitales de alta complejidad— ayuda. Sabemos que en el fortalecimiento de la atención primaria se podría y querría hacer mucho más en términos presupuestarios; sin embargo, para el Gobierno ha sido una prioridad dentro de su gestión: el crecimiento será casi del 30% entre 2022 y 2026, equivalente a más del 0,2% del PIB.
Esto también fue algo que se trabajó o se levantó desde el Colegio Médico: contar con asignaciones de competencias profesionales para distintas especialidades. Creo que eso va a ayudar; va en la lógica de fortalecer lo sanitario y, a la vez, tener un impacto fiscal positivo.
Asimismo, los índices de actividad de la Atención Primaria de Salud (APS) que establecen las metas sanitarias, y en la APS universal la inversión que implica el nuevo Decreto GES, el trabajo conjunto realizado por el Ministerio con el Banco Mundial y el seguimiento de las recomendaciones del estudio de SENEAP. Me imagino, conversando con ustedes, que siempre se siente insuficiente lo que se avanza; pero, si uno observa la “torta” grande del sector público y las prioridades que se han tenido tanto desde el Ministerio como desde la Presidencia, este ámbito siempre ha estado entre lo más importante.
También, la Comisión Asesora para la Reforma del Gasto Público —y ahí está Sergio Granado, que puede extenderse más— recomendó justamente fortalecer la atención primaria. Siempre existe la tensión con los hospitales de alta complejidad, que tienen muchas necesidades; pero si uno destina más recursos a la atención primaria, es posible ir reduciendo esas presiones en el mediano plazo.
Otras medidas que hemos trabajado con el Ministerio, y respecto de las cuales el propio Ministerio nos ha convencido de su utilidad para asignar recursos, dicen relación con inversiones sanitarias que pueden requerir un gasto inicial, pero que evitan hospitalizaciones o tratamientos más caros. Algunos ejemplos, que forman parte del presupuesto: la campaña COVID, que si bien no es algo nuevo, hoy pasa a estar en la base del presupuesto, asumiéndose como una estrategia anual independiente de que no estemos en emergencia sanitaria; y, qué decir del efecto del anticuerpo monoclonal contra el virus sincicial, que si bien cuesta del orden de 40 millones de dólares, es un gasto muy bien realizado. Perdón, estoy un poco resfriada.
Otro punto importante es la priorización del gasto vía GRD, donde hemos buscado un mayor crecimiento efectivamente por GRD versus PPI, ingresando nuevos hospitales. Como les comentaba, el presupuesto 2026 observa la actividad financiada del año 2024 y financia la totalidad de esa actividad. ¿Por qué no la de 2025? Porque aún no está cerrada y el presupuesto se elabora, en lo sustantivo, entre junio y julio, cuando se definen los lineamientos generales. La idea es ir reconociendo y normalizando según las actividades financiadas, en este caso la actividad real 2024.
En cuanto al GRD, además contamos con indicadores ad hoc para efectuar normalizaciones de acuerdo con las camas disponibles en hospitales de mediana y baja complejidad y para normalizar la producción del programa de ventilación domiciliaria, que también tiene efectos fiscales positivos. No entraré en el detalle de los CRR; ustedes conocen bien lo que implican y las diferencias de productividad que existen cuando hay CRR.
Asimismo, a través de las glosas presupuestarias, y en la misma línea de las propuestas de la comisión asesora, se han seguido incorporando mecanismos para fortalecer la gestión hospitalaria y la compra de servicios: por ejemplo, estableciendo que los Servicios de Salud intermedien, a través de CENABAST, al menos el 80% de las compras, estandarizando adquisiciones entre servicios; incorporando indicadores de productividad y de gestión, el Balanced Scorecard de los establecimientos autogestionados; y avanzando en acuerdos de riesgos compartidos, iniciativas que el Ministerio ha impulsado.
Se requiere una certificación o disponibilidad presupuestaria, y nos han ido convenciendo de que estas medidas son mejores porque, además, tienen un efecto fiscal positivo: así ha ocurrido con Trikafta y ahora con pembrolizumab. También creemos que van en la línea de fortalecer la gestión sanitaria, pero de una manera más amigable con el ámbito fiscal.
Además, hay una discusión incipiente respecto de los planes de inversión en hospitales, tal como recomendó la comisión, dada la magnitud de las inversiones que implican. En las conversaciones con los servicios de salud, con sus jefaturas y con directores de hospitales, se señala que muchas veces se gasta más en electricidad (Subtítulo 22) que en materiales; que podrían gastar menos en electricidad o en la mantención de infraestructuras muy grandes, y así dejar mayor disponibilidad para lo propiamente sanitario.
En esa línea, destaca el trabajo del ministerio junto a CENABAST con el proyecto de interoperabilidad de bodegas en la red de salud, para aprovechar mejor la disponibilidad de medicamentos y otros dispositivos almacenados. Asimismo, en la Ley de Presupuestos de este año estamos incorporando una glosa especial con el objetivo de disminuir la compra de servicios, a través del plan de reforzamiento transitorio de recursos humanos, porque —como mostré en el gráfico inicial— una de las presiones más importantes de gasto, desde la DIPRES, proviene justamente de la compra de servicios, que muchas veces termina siendo más costosa que contar con los recursos para hacerse cargo del mismo servicio.
Por último, debemos afrontar los costos de las licencias médicas. Ustedes conocen bien este tema. Quise poner en contexto lo que significa para el Estado el gasto en suplencia y reemplazo en el sistema de salud versus el resto del sector público: primero salud; luego el Ministerio de Educación —principalmente la JUNJI— y después el Poder Judicial. En términos del gasto total, y como porcentaje, salud tiene un peso mayor; por ello, cualquier esfuerzo en esa materia es muy relevante para el resto de la administración.
Como reflexiones finales: las tendencias nos muestran que debemos pensar el gasto público en salud, y el gasto público en general, en un periodo pospandemia, en el que las holguras financieras prácticamente se agotaron, en un contexto desafiante de consolidación y estabilización de la deuda pública. Esto no ocurre solo en Chile, sino también en el resto del mundo. Por eso hemos tenido un punto de inflexión importante: mientras el gasto público, en promedio, durante las últimas décadas crecía entre 5% y 6%, hoy tenemos un presupuesto que crece 1,6%. Efectivamente, hay un cambio de tendencia en el crecimiento anual del gasto, lo que tensiona al sistema de salud.
En la gestión anual de la política fiscal, como señalé, el sector salud es una de las principales preocupaciones. La normalización del presupuesto, la adecuada planificación y el apego a los marcos de gasto son características que debemos instalar en el sistema. ¿Cuándo se termina la lógica de ir suplementando durante el año? A nosotros nos ocurre que ponemos recursos y, sin embargo, luego siguen faltando. Debemos avanzar en fortalecer ese apego a los marcos de gasto desde el sistema, desde el punto de vista del Ministerio de Hacienda.
La disciplina del gasto debe ir de la mano de una gestión pública que, al mismo tiempo, busque soluciones sanitarias que maximicen el bienestar de la población. Es decir, la búsqueda de mayor eficiencia, tal como también lo señalaba la Presidenta, debe tener una lógica sanitaria detrás. No puede ser bajo la lógica de “te rebajo el 2% de tu presupuesto” o algo por el estilo, sino que hay acciones que, desde la gestión pública y la gestión sanitaria, se pueden implementar y que son win-win con la política fiscal. Lo último: sumar el control del ausentismo en el sector también permite enfrentar de mejor manera los desafíos futuros. En ello, el trabajo y el diálogo entre Hacienda y Salud es fundamental. Por eso estaba muy contenta con esta invitación, porque permite acercar mundos que no necesariamente conversan siempre y que, obviamente, miran un mismo problema desde perspectivas a veces distintas. Eso, muchas gracias.
Agradecemos muchísimo la presentación de la Directora de Presupuestos, quien debe retirarse. Agradecemos su esfuerzo por realizar la presentación completa pese a la dificultad de voz. Le tenemos un obsequio que entregaremos ahora para agradecer su participación en este seminario. Nos quedamos con preguntas que luego le enviaremos para no forzar más su voz.
Luego de esta exposición, pasamos a la segunda presentación, que es, en parte, lo que motiva y da origen a este seminario: la presentación de Tania Morales, asesora presupuestaria del Colegio Médico, quien expondrá los principales hallazgos y conclusiones de un trabajo que mandatamos desde el Consejo Regional Santiago. El objetivo fue contar con más información sobre el comportamiento presupuestario en los servicios de salud metropolitanos. Nos interesaba conocer, en nuestra red, cómo se distribuyen los recursos en los distintos centros asistenciales, el comportamiento entre la Ley de Presupuestos y la ejecución presupuestaria, y la comparación entre servicios, siempre buscando contar con más información para sostener estas conversaciones de manera conjunta.
Esto forma parte de un ciclo de diálogos sobre salud pública. En noviembre tendremos un encuentro sobre productividad de la red —contamos aquí con el doctor Maximiliano Pineda, presidente de nuestro Departamento de Salud Pública—, en el cual revisaremos: dado el presupuesto disponible, ¿qué hacemos con estos recursos? Buscamos así tener el escenario completo, ver cómo, como actores, colaboramos con esa discusión y también defendemos al sector.
Dejo con ustedes a Tania. Agradecemos enormemente su trabajo. Los resultados del estudio quedarán disponibles desde este seminario para su revisión y difusión. Muy oportuno el tiempo, para no extenderme.
¿Me escuchan? Muy buenas tardes y muchas gracias por la invitación a este seminario. Un gusto ver caras conocidas. Espero que sean 30 minutos de reflexión y análisis, y que puedan comprender por completo —como sugiere el título— cómo pasamos del papel al hospital: cómo se formula, cómo se ejecuta y cuáles son los desafíos que existen en el presupuesto. Cuando pensamos en salud pública, se nos vienen a la mente hospitales, listas de espera, brecha de personal; pero detrás de cada una de esas realidades hay algo que no está tan a la vista.
Es una decisión presupuestaria. Cuando cada medicamento llega a un hospital, cada equipo se repone o cada funcionario se contrata, eso parte mucho antes de la ejecución: parte en la formulación del presupuesto. En mi presentación haré primero un barrido simple —sin entrar en fórmulas complejas— de cómo se construye el presupuesto de la nación; luego una bajada a lo que ocurre en salud; después compartiré las principales conclusiones que alcanzamos junto al Colegio Regional Santiago sobre el comportamiento presupuestario de los hospitales de la Región Metropolitana; y, finalmente, algo aún incipiente, porque ayer fue la defensa del Ejecutivo, representado por la Ministra de Salud, en la tercera subcomisión del Presupuesto 2026.
¿Cómo se construye el presupuesto? Primero, entendiendo que es un ordenamiento de ingresos y gastos, lo mismo que hacemos en nuestras casas: ver cuánto podemos gastar, directamente relacionado con cuánto percibimos. ¿Para qué? Para tomar decisiones. En Chile, el Presupuesto del Sector Público es una ley —la más importante de la nación— que contiene toda la planificación financiera del Estado a ejecutarse en un año, e incluye todos los ingresos y gastos de los organismos del sector público.
Hay dos conceptos que trazan los bordes para construir el presupuesto: la política fiscal y la regla fiscal. La política fiscal es el conjunto de medidas e instrumentos con que el Estado recauda los ingresos necesarios para cumplir sus funciones, mediante impuestos y la aplicación del gasto público. Y, desde mi experiencia de 16 años en el Ministerio de Hacienda, quiero insistir en la regla fiscal: herramientas para el adecuado manejo de las finanzas públicas que velan por la responsabilidad fiscal en el mediano y largo plazo, reducen la discrecionalidad de las autoridades e imponen restricciones en áreas como el balance estructural, el balance fiscal, la deuda, los ingresos y los gastos.
El marco jurídico del presupuesto descansa, entre otras normas, en cuatro pilares: la Constitución —que define roles del Poder Legislativo y del Ejecutivo y fija plazos, como el ingreso del proyecto de ley de presupuesto el 30 de septiembre y su discusión en un máximo de 60 días—; la Ley de Administración Financiera del Estado; la Ley de Responsabilidad Fiscal; y la ley que creó el Consejo Fiscal Autónomo (CFA), entidad que en los últimos años ha cobrado relevancia como contraparte técnica de Hacienda, especialmente al evaluar la correcta estimación de los ingresos, entre otras tareas. Hoy la presidenta del CFA es Paula Benavides.
¿Qué significa ser responsables fiscalmente? Que no podemos fijar arbitrariamente los ingresos ni los gastos. Se trata de administrar los recursos públicos con equilibrio, eficiencia y transparencia. Lo resumo en tres puntos:
- Garantizar la sostenibilidad fiscal: mantener niveles de gasto y deuda compatibles con los ingresos del país hoy y en el futuro.
- Promover la eficiencia y la eficacia: usar los recursos públicos para lograr el máximo impacto en políticas y servicios.
- Transparencia y probidad: rendición de cuentas, prevención del mal uso de fondos y fortalecimiento de la confianza ciudadana.
El presupuesto es un ciclo que tiene cuatro etapas.
…se ha seguido transformando y, a diferencia de años anteriores, se ha ido adelantando; ya la discusión de las partidas se ha dado desde mayo en adelante. Sin perjuicio de ello, sí o sí el proyecto de Ley de Presupuestos debe ingresar el 30 de septiembre, como ocurrió hace poco, y estamos en plena instancia de discusión y aprobación, que es el análisis de las partidas del sector público en el Congreso Nacional.
Durante el año se ejecutan los recursos: se realiza entrega mensual a cada uno de los servicios; se actualiza el presupuesto —sobre todo en el Ministerio de Salud—, donde mes a mes deben inyectarse recursos adicionales; y se registra el gasto efectivo y devengado. Este proceso ha cobrado relevancia dada la estrechez fiscal; ya no es posible aumentar el gasto como hace más de diez años, por lo que la evaluación de los programas presupuestarios de las instituciones resulta clave para saber cómo se están utilizando los recursos.
En términos generales, se proyectan los ingresos y, conforme a nuestra responsabilidad fiscal, se ajustan según el escenario macroeconómico, considerando lo que indica el Comité Consultivo del PIB Tendencial y el Comité Consultivo del Precio de Largo Plazo del Cobre. Con ello se determinan los ingresos estructurales proyectados, a partir de los cuales se define el gasto fiscal. Luego se desarrollan distintos procesos intermedios: revisar las prioridades programáticas de cada administración; identificar los gastos fijados por ley; y considerar la evaluación de los programas públicos y sus indicadores de gestión. Con todo ello se construye e ingresa al Congreso el proyecto de Ley de Presupuestos.
El hito que marca el inicio es la exposición que realiza el Ministro de Hacienda sobre el Estado de la Hacienda Pública; luego, la Directora de Presupuestos expone el Informe de Finanzas Públicas. Y, en lo que estamos actualmente —el trabajo de la Comisión Mixta y sus subcomisiones—, se discute, se despacha y, finalmente, se promulga.
Más que hablar de dificultades, me gusta hablar de desafíos. ¿Por qué es un desafío construir el presupuesto del Ministerio de Salud? Principalmente por lo que muestra la gráfica que nos expuso la Directora previamente, tomada del informe del comité asesor en materia de gasto solicitado por la DIPRES. Quisiera relevar una frase de ese informe: es necesario transparentar el presupuesto inicial deficitario que se aprueba anualmente para salud y modificar la estrategia para controlar el gasto, porque, de lo contrario, no es posible sostener la gestión. Así, además de que cada año se termina ejecutando más de lo aprobado inicialmente, enfrentamos otros desafíos necesarios para avanzar en nuestro sistema público de salud.
Quisiera separar dos ámbitos que siempre debemos tener en consideración. Por una parte, los compromisos legales y otros que, sin ser legales, denominamos gastos ineludibles: no podemos omitirlos del presupuesto. Por ejemplo, la puesta en marcha de hospitales; la implementación de leyes, como la Ley TEA y cuidados paliativos; el aumento de beneficiarios inscritos en atención primaria —el efecto población en el per cápita—; la contratación y formación de especialistas; las licencias médicas; la Modalidad de Libre Elección; y así sucesivamente. Por otra parte, existen decisiones de política que no son legales, pero cuya revisión es necesaria: por ejemplo, aumentar el precio para financiar el plan de salud familiar —el per cápita basal—; incorporar o no nuevas comunas a la APS Universal; definir cuántos recursos adicionales destinar para enfrentar la lista de espera; y evaluar si se incorporarán nuevas patologías a la Ley Ricarte Soto, así como al GES. Entonces, además, con todo lo anterior, se pueden dar cuenta de que…
Es un desafío y, finalmente, se trata de priorizaciones; por tanto, de decisiones que se toman. Cuando miramos el presupuesto de salud de este año y sus clasificadores presupuestarios, es muy difícil interpretar qué hará el Ministerio de Salud observando solo esa planilla. Miremos el presupuesto a través de los servicios y organismos: Fonasa, el ISP, Cenabast, la Subsecretaría de Salud Pública, la Subsecretaría de Redes Asistenciales, la Superintendencia de Salud y los Servicios de Salud. Aun así, no queda del todo claro qué se hará con tantos recursos.
Entonces, ¿qué utiliza la DIPRES para mostrar al menos a la ciudadanía una hoja de ruta? Utiliza las líneas programáticas. Y al verlas se puede tener una mejor noción: cuántos recursos hay en las acciones de salud a nivel primario, cuántos en el nivel secundario, las prestaciones de seguridad social, la autoridad sanitaria —que es la Subsecretaría de Salud Pública—, cuántos recursos se destinan a fiscalización, regulación y supervisión de prestadores —ahí están la Superintendencia de Salud, el ISP y Cenabast— y, en séptimo lugar, los activos no financieros, que dicen relación con equipamiento y vehículos.
En resumen, no debemos olvidar que primero hay un marco, hay bordes, hay un límite de gasto fijado por la regla fiscal y por nuestra política fiscal. Además, debemos financiar compromisos legales y, insisto, decisiones que se tomaron anteriormente: por ejemplo, construir un hospital en determinada ciudad, iniciar un proceso hacia la salud universal o implementar distintas políticas. Esas decisiones no pueden ignorarse; hay que buscar los recursos para financiarlas. Por otro lado, respecto de lo que no está mandatado por ley y corresponde a decisiones de política, podemos optar por financiar las listas de espera, por aumentar o no el fondo de la Ley Ricarte Soto, por el gasto operacional de los servicios y los hospitales, entre otras prioridades.
Asimismo, como señalaba la directora, negar que el presupuesto de salud va a aumentar es no reconocer que la población seguirá envejeciendo, que más personas seguirán ingresando a la salud pública y que la tecnología es cada vez más costosa.
Entrando al estudio solicitado por el Colegio Regional Santiago —cuyo propósito fue responder por qué gastamos tanto y por qué falta plata—, limitado, ciertamente, por información disponible mayoritariamente a nivel de servicio y en algunos casos a nivel de hospital, diría que surgieron más certezas sobre las preguntas que debemos hacernos para avanzar hacia una salud pública más eficiente y sostenible.
Lo primero era describir los servicios de la Región Metropolitana. Tenemos seis servicios de salud, compuestos por distintos números y tipos de establecimientos. No basta con mirar el número total; hay que observar la composición. Aunque a veces tengamos el mismo número de hospitales con GRD, los gastos pueden ser diametralmente distintos. Eso indica que dentro de los hospitales se toman decisiones muy diferentes entre sí.
En la Región Metropolitana, hasta el año pasado, aproximadamente el 50% de los establecimientos eran establecimientos GRD; luego vienen los hospitales de baja complejidad y, posteriormente, las direcciones. Por otra parte, existe una diferenciación relevante en la población que atiende cada servicio. Hay servicios que atienden del orden de un millón doscientos mil beneficiarios, como el Metropolitano Occidente y el Metropolitano Suroriente; y hay servicios, como el Metropolitano Oriente, que atienden alrededor de 750 mil beneficiarios. El servicio que concentra más población es el Suroriente, seguido del Metropolitano Occidente.
Lo que se ha indicado insistentemente durante esta presentación, y también lo dijo la directora,...