Senado - Salud - 13 de octubre de 2025

Muy bien, vamos a dar inicio a la sesión; nos ponemos de pie, por favor. Muchas gracias. En nombre de Dios y de la Patria, damos inicio a la sesión extraordinaria de la Comisión de Salud de hoy, lunes 13 de octubre. Partimos. Bueno, no quedó grabada esa parte, pero lo importante es que vamos a dar lectura a la Cuenta. Señora Secretaria. Presidente, han llegado a la Cuenta los siguientes documentos: el reemplazo, para la sesión de hoy, del senador Gaona por el honorable senador señor Gustavo Sanhueza. Urgencia simple para el boletín que define los establecimientos de salud como asistenciales docentes y señala las características de la relación entre la red de salud y las instituciones de educación superior. Se han presentado indicaciones en Secretaría para el proyecto de ley que moderniza el Sistema Nacional de Servicios de Salud, fortalece el Fondo Nacional de Salud, crea el Servicio Nacional de Salud y otros, Boletín 17.375-11. Han llegado del Ejecutivo; de las honorables senadoras señora Órdenes, señora Pascual y señora Vodanovic; y de los honorables senadores señores Castro e Iván Flores. Estas indicaciones se adicionan a las ya presentadas en el plazo que fijó Secretaría por los senadores Chahuán y Gaona. Oficio de la ministra de Salud, Ximena Aguilera, con el que da respuesta a un oficio enviado por esta Comisión, en el que se solicitó información sobre la posibilidad de considerar a la organización Movimiento Endovaliente Chile y otras relacionadas en las reuniones de trabajo sobre endometriosis y su posible incorporación al AUGE. Otro oficio de la misma autoridad, con el que da respuesta a un oficio también de esta Comisión, en el que se solicita información sobre recursos para el traslado de pacientes desde la comuna de Alto del Carmen hacia el centro de diálisis de Vallenar. Comunicación del jefe de la Unidad de Vinculación Ciudadana, señor Rodrigo Suazo, con la que remite un informe de la participación ciudadana respecto del proyecto de ley que establece la integralidad de la salud mental. Una invitación de la Fundación Foro Nacional del Cáncer para participar en el Seminario Internacional de Seguimiento de Leyes, herramientas para fortalecer la participación ciudadana, que se realizará el lunes 20 de octubre de 9:00 a 11:40 horas en el Hotel Cumbres de Santiago. Se ha recibido la excusa de la señora Andrea Albagli para no asistir a la presente sesión por tener compromisos adquiridos con anterioridad; en su representación concurrirá el subsecretario de Redes Asistenciales, señor Bernardo Martorell. Y también una excusa de la jefa de gabinete de la directora de Presupuestos, que no puede concurrir a la presente sesión por compromisos propios de la tramitación de la referida ley; remite, además, un oficio en el cual da cuenta de la información completa sobre deudas públicas. Eso es todo, Presidente. Ofrezco la palabra sobre la Cuenta. Senador Chahuán. Gracias, Presidente. Primero, respecto de las indicaciones del proyecto de fortalecimiento de FONASA: nosotros ingresamos indicaciones; quizás leímos mal, pero las ingresamos a través de la Secretaría del Senado. Entonces, si es posible, que se entiendan incorporadas, porque fueron presentadas en tiempo y forma en la Secretaría de la Comisión. Esas fueron firmadas por el senador Gaona y no constaba tampoco mi firma. Entonces, si es posible, que sean consideradas. Las presentamos ambos y las presentamos en tiempo y forma en la Secretaría de la Comisión, Presidente, si es posible. Muy bien. Sí, pero despachemos de inmediato, porque también el asesor jurídico del senador Gaona me señaló lo mismo: entendieron que era en una dependencia y, al final, debía ser en otra. Yo, en lo personal, no tengo inconveniente; veamos cómo lo resolvemos para que queden incorporadas. Si no, tomamos el acuerdo en la Comisión para... Ahora, el problema es que es un plazo que dio la Sala, ¿no? Veamos cómo zanjamos el punto. Señora Secretaria. Como esto...

El Presidente: Respecto de una situación específica, se envió un correo con indicaciones dentro del plazo vigente, pero a Secretaría y no a la Comisión. Conforme informa Secretaría, reglamentariamente debían haberse ingresado acá. Dado que la intención estuvo dentro de plazo y se trató de un equívoco administrativo, solicito la unanimidad de la Comisión para darlas por incorporadas. ¿Estaríamos de acuerdo? Muy bien. Asunto resuelto: quedan incorporadas las indicaciones. Se deja constancia, además, de que el senador Chahuán adhiere a estas indicaciones. El Presidente: Ofrezco la palabra sobre la Cuenta. El senador Chahuán: Presidente, si le parece, lo planteo en Puntos Varios. El Presidente: Muy bien. Puntos Varios: tiene la palabra el senador Chahuán. El senador Chahuán: Gracias, Presidente. Quisiera informar a la Comisión que hoy estuve en el Hospital del Trabajador y observé una operatoria con un sistema único de mando y control para evitar cuellos de botella en el hospital, con uso intensivo de inteligencia artificial. Creo que es una experiencia que las autoridades de la Subsecretaría de Redes debieran revisar. No solo en lo referido a los centros de simulación que van a implementar con modelos noruegos —al igual que lo hizo la Universidad San Sebastián—, sino también en la aplicación de inteligencia artificial para la asignación de camas y la resolución oportuna de casos. Me pareció extraordinario. Esta experiencia podría contribuir, por ejemplo, a la gestión de listas de espera en materia de personas quemadas, de alto impacto, elevando el estándar a nivel de primer nivel. Lo más interesante es el sistema único de mando y control, donde una persona, apoyada por un sistema de inteligencia artificial, monitorea en línea todo el funcionamiento, evitando que se generen cuellos de botella e ineficiencias en la asignación de recursos. También destacaría lo que denominan atención humanizante del paciente: por ejemplo, en cada habitación de UTI y UCI se colocan fotografías de sus familiares, propiciando una atención más cercana. Me pareció realmente notable. Solicito dejarlo en acta y ojalá que el Subsecretario de Redes pueda visitar ese hospital. Muchas gracias. El Presidente: Muchas gracias, senador Chahuán. Comparto su apreciación. Ya hemos discutido en esta Comisión asuntos relativos a las mutualidades en Chile; para algunos pueden resultar de comprensión compleja, pero sabemos que constituyen una gran solución no solo frente a enfermedades o accidentes del trabajo, sino para mucho más. En este caso, el Hospital del Trabajador de la Asociación Chilena de Seguridad no solo es pionero, sino que además se constituye como el hospital más grande de Chile. El Presidente: Tengo otros puntos varios. Quisiera confirmar la sesión de Valdivia. Como se informó hace varias semanas, la Comisión sesionará en la Región de Los Ríos, en diferido por comodidad de los asistentes: lo haremos la tarde del jueves y el viernes en la mañana, por un tema de vuelos, para no obligar a dos noches de pernocta, de modo que sencillamente se vuele en la mañana.

Hay alternativas y se regresa el viernes al mediodía. El jueves en la tarde abordaremos temas regionales; entiendo que está confirmada la ministra de Salud, y también me ha confirmado el subsecretario que presentará, a quien aprovecho de saludar. El día viernes habrá sesión legislativa; esperamos despachar el proyecto de salud mental y avanzar —si no despacharlo— en el proyecto de campos clínicos, para lo cual están invitados rectores de varias universidades públicas y privadas, porque esa es parte de la discusión. Confirmamos aquello y estamos solo afinando el quórum necesario. Tenemos dificultades por la Ley de Presupuestos: el senador Gaona está en gira presidencial y hay otras complicaciones que estamos tratando de resolver; espero que mañana esté despejado. Consulto —me lo confirman al término de mis puntos varios— respecto de la sesión del martes: entiendo que hay tope con la Comisión de Presupuestos y no tenemos sala. Señor Secretario, ¿me lo confirma, por favor? Efectivamente, senador; como Secretaría también debemos tomar mañana la Subcomisión de Energía. Entonces, no habrá sesión mañana en la mañana. La sesión del miércoles en la tarde se reemplaza por la sesión en Valdivia, en la que, si logramos realizarla, ojalá podamos despachar dos proyectos. Será, por tanto, una jornada muy productiva. Dense por avisados de que mañana no sesionamos, producto de la Ley de Presupuestos. En tercer lugar, a propósito del proyecto de salud mental que espero despejemos, y si no tenemos la posibilidad de sesionar, informo que recibí —no sé si ya ingresó a la Comisión— una nota suscrita por la Oficina Regional para América del Sur del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, y también por el representante de la Organización Panamericana de la Salud y de la Organización Mundial de la Salud (Oficina Regional). Señalan que han publicado un documento titulado “Salud mental, derechos humanos y legislación”, adoptado recientemente por las Naciones Unidas como un trabajo y, por lo tanto, como un acuerdo del sistema, y desean exponerlo ante esta Comisión. El inconveniente de plazos es que, por compromiso con el Ministerio de Salud y dada la urgencia del proyecto, votaremos el proyecto de salud mental el viernes. Por ende, esa presentación quedaría desfasada respecto del interés de Naciones Unidas, que sería valioso escuchar. Esto se resuelve en cuanto estamos votando en general; cuando entremos al debate en particular podríamos incorporar las indicaciones que surjan del análisis de dicha publicación. Les daremos espacio en el plazo más breve posible. En cuarto lugar, don Ernesto Rojas, presidente de FEMFUSAP, aquí presente, me ha hecho llegar copia de lo que la ministra Aguilera envió a la Dirección de Presupuestos y también a la Segpres. Se refiere a una rebaja —preocupante, a mi juicio— del presupuesto de la autoridad sanitaria. Ello implica acotar el alcance y la responsabilidad que hoy tiene en materia de fiscalización y de evaluación de proyectos vinculados a vivienda, comercio y diversas iniciativas: residuos sólidos, aguas servidas, disponibilidad de agua, calidad del aire, alimentos en general, entre otros. Eso es extremadamente preocupante. Dejo el documento a disposición de la Secretaría; acaba de ingresar y lo haremos llegar antes de la siguiente sesión, junto con el oficio remitido por Naciones Unidas respecto de derechos humanos y salud. Y sobre el punto…

Gracias. Quiero hacer ver la situación que está enfrentando hoy la autoridad sanitaria, porque hay un compromiso, firmado en su momento, que debió haberse materializado a partir de junio, relativo a la modificación del DFL N° 5, que establecía un mejoramiento de las condiciones del personal de la autoridad sanitaria y en el encasillamiento. En su momento se había hecho un informe financiero inicial de cerca de 12.000 millones; cuando se hicieron las correcciones, llegó a 3.200 y algo, y ahora, quitando a las personas de exclusiva confianza del Ministerio, se llegaba a 2.200. Como usted sabe, este es un compromiso firmado por el Ministerio. Quisiera ponerlo sobre la mesa, presidente, porque además nos acompaña el senador Sangüesa, quien preside la Tercera Subcomisión Mixta de Presupuestos. Muy bien, lo ponemos sobre la mesa con la preocupación que nos trae. Dicho sea de paso, el aumento que ha anunciado el Gobierno, cuando uno revisa las cifras, la verdad es que no lo es, porque se compara con el presupuesto inicial y no con lo que resultó ser para corregir en parte el déficit de salud en las 16 regiones de Chile. Entonces, si lo comparamos con el presupuesto inicial, en salud no hay aumento. Ese es un tema que vamos a debatir, senador Chahuán. Simplemente, felicitar al presidente Ernesto Rojas, quien ha sido persistente y coherente en esta lucha por mejorar las condiciones de la autoridad sanitaria y que, como dirigente gremial, ha mostrado esa persistencia y coherencia permanentes. Señora Secretaria. En este momento ha llegado a la Mesa una excusa del ministro de Economía, don Nicolás Grau, por no asistir a la presente sesión, por tener compromisos debido a la Ley de Presupuestos. ¿Alguna otra excusa? Hoy día están dos comisiones y media y estamos llenos de excusas. Muy bien. Vamos a iniciar la tabla con una solicitud que hizo el senador Gaona, quien, por los motivos que expliqué, no ha podido estar presente. Yo no pude participar de la gira presidencial por razones exclusivamente de trabajo, y el senador Gaona ha ocupado esa posición; de tal manera, no puede estar en la sesión de hoy, pues está acompañando al Presidente de la República. Él solicitó recibir a la familia de Fernanda Pinto, fallecida por negligencia médica en el Hospital de Illapel, en particular a don Juan Pizarro, acompañado por el abogado don Cristian Alarcón. Quiero señalar, en segunda instancia, que vamos a recibir a la ministra de Salud. Está con nosotros el subsecretario de Salud, para que se refiera a la denuncia que se hiciera —conocida públicamente por algunas organizaciones— sobre las deudas que mantiene el Estado con proveedores de la industria de la salud. Ha habido publicaciones de algunos de ellos y las cifras son cuantiosas. Hemos invitado, entonces, al director ejecutivo de la Asociación de Proveedores de la Industria de la Salud, don Leonardo del Solar. Está también el presidente de la Asociación Gremial de Dispositivos Médicos, don Ricardo Cortés, acompañado por la gerente general, señora Gabriela Garnham. ¿Está bien pronunciado? Muy bien. Vamos a partir con el primer punto de la tabla. Parece que hay una corrección de los asistentes; es importante que eso quede en acta. Por lo tanto, si no están el abogado don Cristian Alarcón o don Juan Pizarro, por favor corríjanme. ¿Están ambos? ¿Quiénes están? ¿Usted es don Juan? Por su intermedio, señor Presidente, buenas tardes. Sí, acá Juan. Muy bien. ¿Quién más lo acompaña? Me acompaña aquí mi vocera, en este caso del movimiento que se formó a partir de toda esta tragedia que sufrimos como familia. Muy bien. El nombre, para que quede registrado en acta. Juan Pizarro es mi nombre, y María José Pérez Plaza. Perfecto. Y entendemos que hay una abogada conectada de manera remota.

Muy bien, tienen diez minutos para hacer la presentación y después se realizan las preguntas y respuestas. Ruego que se acoten a los tiempos para no desfasar la sesión. Tiene la palabra don Juan. Muchas gracias, señor Presidente. Por su intermedio, saludo a todos los presentes. Vengo a exponer personalmente mi caso, porque siento que, entre todas las familias afectadas, somos de las más golpeadas por lo que nos ocurrió. Todo comienza en el Hospital Humberto Elorza Cortés de Illapel, donde se produjo el fallecimiento de mi pareja el día 24 de junio del presente año, siete días después de dar a luz a nuestro segundo hijo. Nuestro primer hijo tiene, en este caso, 11 años. Nos enteramos del embarazo en 2024. Hasta entonces, todo iba bien en los controles en el CESFAM de Canela. En la semana 31 se diagnostica una diabetes gestacional y nos derivan al Hospital de Illapel, porque Canela cuenta solo con un CESFAM. Seguimos el tratamiento al pie de la letra, con todos los controles, y le instruyen a mi pareja a tomarse la glicemia con el glucómetro. Desde un comienzo hubo problemas, porque el glucómetro arrojaba resultados muy alterados. Al acudir a Illapel, la ginecóloga que la atendió advirtió estas alteraciones, señaló que la dejaría hospitalizada y la ingresaron para observación por dos días. Concluyeron que el glucómetro facilitado estaba en mal estado, porque los resultados no coincidían. Le dieron el alta, volvimos a la casa y seguimos esperando las semanas para coordinar el parto. El 16 de junio comenzó con contracciones. Llegamos al CESFAM de Canela cerca de la medianoche, ya pasando al día 17. Desde allí nos derivan al Hospital de Illapel, que es el establecimiento de referencia del CESFAM de Canela. La ambulancia se demoró porque no había disponibilidad; tuvimos que esperar cerca de una hora, un poco más, para el traslado. Al llegar a Illapel, la ingresan rápidamente a sala de parto. Yo estuve en todo momento con ella. Comienza el trabajo de parto y, con el correr de los minutos, me pareció que se estaba prolongando demasiado. Pregunté a las matronas por la demora; me respondieron que estaban haciendo su trabajo y que por favor las dejáramos trabajar. A mi juicio, se extendió mucho: llevábamos cerca de una hora en trabajo de parto. Mi pareja, Fernanda, manifestó que ya no podía más, que no le quedaban fuerzas. Yo también lo señalé. Nos dijeron que estuviéramos tranquilos, que faltaba poco, que estábamos a punto. En ese momento, las matronas se pusieron visiblemente nerviosas y llamaron, según entendí, a un tercer ginecólogo. Él logró finalmente extraer al bebé. Mi hijo nació con signos de asfixia. Tuvieron que reanimarlo; demoraron cerca de dos minutos en lograrlo. Luego le realizaron exámenes y lo derivaron a Pediatría, mientras que a mi pareja la pasaron a sala de recuperación. Posteriormente me informaron que el bebé quedaría en observación. Con el correr de los días, fue recuperándose de a poco. A Fernanda le dieron el alta el jueves 19; el bebé no, siguió hospitalizado. Desde entonces, nos turnamos para acompañarlo en la noche y estar con él.

Nos turnábamos; a veces se quedaba ella, a veces yo. Íbamos y volvíamos a Canela, que está a una hora de Illapel. El domingo 23 en la noche ella se sintió mal y acudió a Urgencias. Le realizaron exámenes y le dieron el alta alrededor de las seis de la mañana del día 23. El lunes dieron de alta a mi hijo; ella también quiso irse con nuestro hijo a la casa. La fui a buscar y me contó que había estado en Urgencias durante la noche, que le hicieron exámenes, le indicaron medicamentos y la enviaron a la casa. Yo le propuse volver a Urgencias, pero me dijo que no, porque no la habían tratado bien; que solo quería llegar a la casa para descansar, que necesitaba una cama. Al llegar a la casa, ese día alrededor de las cuatro de la tarde, comenzó a sentirse mal. La llevé al CESFAM de Canela, donde la atendieron y me dijeron que podía ser un inicio de apendicitis o un desgarro. Eso me preocupó, pero en ningún momento me informaron que estuviera en riesgo vital. Desde allí la derivaron a Los Vilos. Sin embargo, posteriormente, a la luz del informe detallado de la auditoría, supimos que por la gravedad debió ser derivada al Hospital de Ovalle. Tampoco había ambulancia SAMU disponible en ese momento para un traslado acorde a su estado. Esperamos más de dos horas a que llegara una ambulancia SAMU desde Los Vilos a Canela para trasladar a Fernanda. Al llegar, cambiaron la derivación y la llevaron al Hospital de Illapel, no a Los Vilos. Arribamos a Illapel cerca de las cinco y media de la mañana. La ingresaron de inmediato a Urgencias, le repitieron exámenes, incluida una ecografía, y luego indicaron un escáner porque no podían determinar qué tenía. Tras el escáner, cerca de las seis, seis quince de la mañana, me informaron que tenía un coágulo de sangre, que debían intervenirla y que debía pasar a cirugía. No obstante, en ningún momento me señalaron la gravedad de su estado ni que estuviera en riesgo vital. Me dijeron que había que operarla, pero que no había cirujano y que había que esperar hasta las ocho de la mañana. Esperamos. A las ocho, ocho diez, ocho quince la trasladaron a pabellón. Me informaron que la operarían y que todo estaba bien, pero nuevamente no se me indicó la gravedad del cuadro. Luego de unos veinte o treinta minutos, salió la ginecóloga y me dijo que, por lo que estaban observando en Fernanda, debían extirpar el útero porque estaba todo comprometido. Le respondí que, por su salud, había que hacerlo; ella me dijo que sí, que era necesario, y yo autoricé en ese momento. Cuarenta minutos después me comunicaron que estaban haciendo lo posible por salvarle la vida. Hasta entonces, siento que en ningún momento se me informó la real gravedad de la intervención. Finalmente, alrededor de las diez, diez veinte de la mañana, me informaron que Fernanda había fallecido. Ese es mi testimonio.

Por eso venimos a exponer el caso ante esta Comisión. Por su intermedio, señor Presidente, voy a continuar con la exposición. Primero, señalar que Fernanda era una dirigente social, madre de dos hijos, de 32 años, muy querida en la comuna de Canela; hija única, la regalona de sus abuelos, adultos mayores. Falleció por una septicemia, que se pudo haber detectado si los médicos la hubieran escuchado. En todo momento, durante el parto, ella dijo que no podía más, que le dolía. En un momento le detectaron una infección y le administraron un medicamento. Después no sabemos qué sucedió. El lunes 23, cuando va a Urgencias del Hospital de Illapel, tal como señala la auditoría clínica que entregamos a los señores senadores, le realizaron exámenes que no revisaron, como ellos mismos admiten. Además, por la forma en que le respondieron ese día, el diagnóstico que le dieron fue: “tiene gases en el ovario, tírelos y váyase a la casa”. El médico le da el alta porque “se siente mejor”. Se siente mejor porque le inyectaron analgésicos; por eso se siente mejor. Eso está escrito y también lo reconocen. Estoy acá porque este caso destapó un secreto a voces en la comuna de Canela y en el Hospital de Illapel. Recogimos testimonios y, en todos, se habla de malos tratos y de múltiples negligencias. De hecho, hay un caso emblemático en que falleció un bebé en el mismo hospital, con los mismos médicos. Hay un caso del año 2020 que es exactamente igual al de Fernanda. Y lo que esperamos es que la negligencia y la violencia… Le solicito que redondee la idea porque ya estamos en tiempo. Muchas gracias, perdón. Solo quería pedirles que se le otorgue urgencia al proyecto que sabemos está en esta Comisión, en el Senado, la denominada Ley Adriana, y que se nos considere para que este caso no quede en el olvido. Muchas gracias, señor Presidente. Muy bien, muchas gracias. Ofrezco la palabra a los señores senadores. Senador Chahuán.— Sí, señor Presidente. Lamentablemente, estos casos son más comunes de lo que pareciera. Nosotros presentamos un proyecto de ley que dice relación, justamente, con que en las atenciones de parto esté presente el médico de turno. Un caso idéntico en el Hospital Gustavo Fricke, en Viña del Mar, terminó en un sumario porque los internos no quisieron despertar al médico a cargo, con un desenlace similar al que aquí se plantea. Por lo mismo, pedimos que ese proyecto, junto con el de Atención Pediátrica Integral, ambos radicados en esta Comisión, puedan ser discutidos y puestos en tabla. En el caso del Hospital Gustavo Fricke, el sumario detectó todas y cada una de las falencias y culminó con sanciones. Es un tema dramático y, por su intermedio, señor Presidente, quiero darle a don Juan todas nuestras condolencias. Estos hechos no pueden repetirse. Don Juan, toda la fuerza, el ánimo y todo el apoyo. Senador Sanhueza.— Gracias, señor Presidente. Sin duda, me sumo a las palabras del senador Chahuán; empatizar con la familia, con don Juan, y, además, con dos niños que quedan sin su madre.

Circunstancias que siempre nos duelen cuando se tocan y se escuchan los testimonios. Pero es algo que ocurre más seguido de lo que uno espera. Y, aprovechando que está el subsecretario presente, esto se tiene que tener a la vista no solo en los protocolos, sino también en cómo se logra la empatía necesaria, sobre todo cuando el paciente manifiesta ciertas características. Normalmente, cuando uno lee testimonios de casos de negligencia médica, advierte que hubo más de una alerta. Eso es lo que tenemos que buscar: cómo el sistema se hace cargo de este tipo de situaciones. Porque, en el fondo, cuando uno entra al sistema hospitalario, se entrega al buen criterio que deben tener los profesionales que lo atienden. Yo sé que estos son casos excepcionales dentro del sistema; hay un reconocimiento hacia los funcionarios. Pero también hay señales que van mostrando alertas. Como decía Juan, no es el primer caso; ya había ocurrido antes. Entonces hay que ver y hacer seguimiento de qué pasó con esas situaciones que se denunciaron, cuáles fueron las iniciativas que se tuvieron para remediar y corregir. El ser humano aprende de los errores, y aquí hay errores de profesionales que uno esperaría que no se cometieran. También hay advertencias que hacen los propios pacientes, usuarios del sistema, que debiesen encender alarmas. Eso hay que analizarlo con profundidad para ver qué sucede y esperar que, a través de esta mala experiencia, de esta tragedia familiar, podamos evitar que vuelva a pasar. Muy bien. Subsecretario, le ofrezco la palabra. Solo para redondear la idea; el tiempo de exposición ya terminó. Tenemos otro asunto. Puede redondear la idea. Sí. Gracias, señor Presidente, por su intermedio. Aprovechando que estamos acá, está el director, don Ernesto Jorquera, director regional de salud de la región de Coquimbo, quien quisiera consultar cómo van los informes; me quedó que se realizarían los sumarios respectivos. Subsecretario. Gracias, Presidente, por su intermedio. Saludar a todos los presentes y, en primer lugar, entregarle a don Juan mis condolencias. No había tenido la oportunidad de conocerlo; creo que no hay palabras para siquiera tratar de imaginar lo que significa para usted esta situación, también como papá y como esposo de una mujer. Y, para que no quede duda, para el sector salud y para todos los funcionarios que trabajamos en él, estas situaciones son igualmente trágicas y generan un shock que, por supuesto, nos duele y también nos moviliza para ir aprendiendo, como decía el senador, y mejorando. La atención del parto en nuestro sistema de salud tiene décadas, y en ella hemos ido tratando de mejorar y prevenir muertes maternas, fetales y de los recién nacidos. Es una atención que involucra la atención primaria y la hospitalaria; creo que el caso lo muestra muy bien. Hemos invertido importantes esfuerzos, recursos y capacitación técnica para perfeccionarla. Y creo que este caso nos interpela y moviliza para seguir mejorando y hacer cambios junto a los equipos técnicos, clínicos y directivos, en todos los ámbitos de nuestro quehacer. No había estado con usted, don Juan, cuando supimos esto en el ministerio. Desde el primer momento empezamos a trabajar para reformar y actualizar los protocolos, para procurar la renovación del equipamiento del Hospital de Illapel e identificar este como un caso prioritario.

Nosotros tenemos un sistema de seguimiento de casos prioritarios y hacemos seguimiento desde la Subsecretaría con la Dirección del Servicio. Usted consultó al director del servicio sobre los protocolos. Nos preocupamos también de que ustedes pudieran contar con la auditoría, porque en el pasado eso no siempre ocurrió; para nosotros era muy importante que tuvieran transparencia absoluta respecto de lo que esto significaba. Obviamente nada de esto devuelve a Fernanda y para nosotros es doloroso, pero seguimos comprometidos a trabajar para mejorar nuestros procesos y flujos, subsanar distintos aspectos de los cuidados para evitar, en lo posible, que estas situaciones vuelvan a suceder, y por supuesto asumir las responsabilidades que correspondan según se determinen, porque usted bien sabe que hay una investigación en curso que aún no culmina. Eso, señor Presidente. No sé si queremos darle la palabra al director del servicio; si no hay tiempo, Presidente, quedamos a su disposición. La palabra la tengo yo, señor subsecretario, y quiero reiterar lo ya señalado: tenemos tiempo acotado. Tenemos dos audiencias todavía, la sesión termina a las 15:30; el senador Chahuán partió a otra comisión y debe regresar. Agradezco al subsecretario que nos haya hecho llegar una copia del informe detallado de auditoría; eso zanja, porque uno debe ser honesto, que nuestro alcance es meramente legislativo. No sabemos qué hará la familia o sus representantes en un caso como este, si interpondrán acciones judiciales o no. En ese contexto, no vamos a entrar en un diálogo; discúlpeme, solo estoy cerrando. Quiero definir nuestro alcance: somos legisladores. Aquí se habló de la ley Adriana; lo hemos estado verificando en paralelo. El proyecto, que es una moción originada en la Cámara de Diputados, entre otros autores por el actual presidente de la Comisión de Salud, diputado Patricio Rosas, está en segundo trámite y aborda la violencia obstétrica. Lo tenemos ahora en la Comisión; dado que se ha solicitado, lo incorporaremos dentro de los proyectos en estudio. Es el Gobierno quien fija las urgencias y, por lo tanto, establece un cierto orden de tramitación. Veremos cómo incorporamos este proyecto de ley Adriana, que también toca lo que le pasó a Fernanda. En ese contexto, esa es nuestra responsabilidad y esa es nuestra respuesta. Lo que quiero destacar, y con esto cierro, es que el informe que acabo de leer —porque me lo acaban de entregar— concluye que el proceso revisado presenta debilidad en el cumplimiento normativo; que hay falta de diagnóstico oportuno del cuadro infeccioso original; que, cuando la paciente consulta por segunda vez, se detectan retrasos en el manejo clínico; que hubo dilación en el traslado y que este no se efectuó mediante el servicio especializado que requería una paciente crítica, sino que se utilizó un medio de transporte ordinario, pese a que el protocolo de derivación de urgencia así lo establecía; y que se identificaron debilidades que permiten evaluar el funcionamiento de la red asistencial. En ese escenario, me alegra que estén el subsecretario y el director del Servicio de Salud, porque ya lo han detectado y debe adoptarse una medida correctiva urgente, independientemente de cómo se deslinden las responsabilidades. Es muy triste decirlo, pero el caso de Fernanda ha colocado al Servicio de Salud Coquimbo en otra postura. No deberían volver a producirse casos como este, porque todo lo que identificó esta auditoría, solo por el caso de Fernanda, debería ser el punto de partida de un nuevo ejercicio en que no se cometan los errores o faltas que aquí se señalan, muy claras en este informe que acabo de revisar. Además, se ha instruido la elaboración de un plan de mejora respecto de las respuestas que deben tener las distintas instancias que componen el Servicio de Salud de Coquimbo, para que esto no vuelva a ocurrir. Es lamentable; como dice el subsecretario, nada devuelve a Fernanda.