Buenos días, queridos amigos y amigas. En nombre de ICARE les doy la más cordial bienvenida a este encuentro, que llamamos “Salud Oportuna: la importancia de la colaboración público-privada”, organizado en conjunto con la Clínica Alemana, que también es socio colaborador de ICARE.
Antes de comenzar, quiero agradecer a nuestra audiencia presencial y a quienes nos acompañan a través de los canales de YouTube y Emol TV. Agradezco también el apoyo constante de nuestros socios colaboradores, que nos permite sostener este espacio de encuentro, análisis y proyecciones en beneficio del país.
Esta mañana queremos tener un diálogo comprometido y propositivo sobre la salud en Chile. El objetivo que nos convoca es claro: explorar cómo la colaboración entre lo público y lo privado puede fortalecer la oportunidad y la calidad del acceso, reducir las listas de espera y asegurar la sostenibilidad financiera del sistema.
Es de público conocimiento que hoy enfrentamos una contingencia que desafía al sistema sanitario chileno. Más de 2,6 millones de personas permanecen en listas de espera. Esto marca un máximo histórico que demanda respuestas concretas para brindar atención oportuna y exige voluntad conjunta para solucionar este problema.
Las alianzas entre el sector público y el privado han demostrado su enorme potencial. Operativos colaborativos han permitido realizar miles de prestaciones y cirugías que acortan los tiempos de espera y acercan la salud a quienes más lo necesitan. Este encuentro es, en sí mismo, un ejercicio tangible de colaboración.
En primer lugar, escucharemos el estado del arte del sistema público con Cristóbal Tello, director del Laboratorio de Innovación Pública de la Universidad Católica de Chile, quien nos compartirá mucho más que una radiografía de las listas de espera: una visión analítica profunda sobre esta problemática y cómo se pueden articular soluciones.
A continuación, contaremos con la visión de destacados panelistas: María José Letelier, jefa del Departamento de Salud Digital del Ministerio de Salud; Cristián Piera, gerente general de la Clínica Alemana; Carolina Velasco, economista y directora de estudios del Instituto de Políticas Públicas de la Universidad San Sebastián; y Nicolás Birrell, presidente de Desafío Levantemos Chile. Cada uno compartirá su experiencia y visión sobre las estrategias, barreras y espacios de colaboración que nos quedan por explorar y que, sin duda, pueden ser una enorme contribución para la salud de nuestro país.
Nuestro objetivo es que hoy surjan ideas con vocación de aplicación, compromisos públicos y privados que puedan escalar y, sobre todo, oportunidades de colaboración, porque sabemos que solo a través del diálogo multisectorial y la colaboración público-privada podremos transformar el acceso y la calidad de la salud en nuestro querido país.
Muchas gracias, y que tengamos una jornada grata y, ojalá, fructífera.
diálogo hoy día. Ahora los quiero dejar con Cristóbal Tello. Cristóbal, adelante.
Muchas gracias a Holger e Icare por esta invitación a hablar de un problema tan importante como la lista de espera, pero un problema que a veces parece que no tiene solución. Y quisiera partir por algo bien básico, que es preguntarse qué son las listas de espera. Todos sabemos que es un registro de personas que están esperando por acceder a una prestación de salud que necesitan. Sabemos que es un registro que funciona mal, que no están todas las personas que deberían estar, que no está actualizado, un registro que a veces ha sido manipulado y en el que los distintos sistemas no interoperan. Pero la verdad es que es mucho más que un registro.
Son cifras, cifras a las que nos hemos empezado a acostumbrar. Hoy día, tal como dijo Holger, hay casi 2,6 millones de personas en las listas de espera no GES. Son tiempos que monitoreamos regularmente como promedios, como medianas, pero que también ya parecen costumbre. Parece que nos hemos acostumbrado a que el sector público de salud tiene esperas largas, es lento. Son noticias que recurrentemente vemos: datos, cifras, informes, escándalos, fiscalizaciones, historias personales que ya poco nos conmueven. Es una preocupación pública que entra y sale de la agenda. Generalmente está muy presente en los tiempos de campaña presidencial, como ahora, y al inicio de los periodos de gobierno, pero después sale de la agenda pública, muchas veces por incendios, por coyunturas que han sido distintas a lo largo de los últimos gobiernos.
En un estudio que hicimos en la Alianza Académica por una Salud Oportuna, en conjunto con otras tres universidades, las autoridades de salud de los últimos gobiernos básicamente dijeron que es algo crónico, que es algo estructural. Y cuando algo es crónico, estructural, deja de ser prioritario. Lo crónico más bien llama a estrategias paliativas, más que a realmente creer que es posible solucionarlo. Pero hay que recordar que para las personas esto sigue siendo un problema muy grave, muy importante, que está en el centro del malestar social. Ya el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo nos señalaba en 2017 que esto estaba en el centro de la irritación de las personas. Y es fácilmente entendible, porque no da lo mismo esperar por cualquier servicio que por la salud, cuando es uno o un familiar cercano el que está con una enfermedad o con un problema de salud importante. Y todavía es más irritante cuando uno sabe —y esto lo dice el estudio del PNUD— que si uno pudiera pagar, accedería a esa prestación de salud relativamente pronto. Entonces, efectivamente, produce harto malestar. Esto no ha pasado. Un reciente estudio de la Universidad Andrés Bello de este año nos recuerda que el principal problema del sistema de salud chileno para casi el 40% de los encuestados son los tiempos en las listas de espera. La foto es más o menos parecida.
Entonces, también es importante recordar cómo es la experiencia de los pacientes en el sistema público de salud. En general, cuando uno habla de la trayectoria terapéutica, o del viaje del paciente en cualquier servicio de salud, público o privado, parte con una sospecha diagnóstica, una sospecha de que uno tiene algo. En realidad, por supuesto, sabemos que esto debería partir antes, con todo lo que tiene que ver con promoción y prevención para evitar que uno se enferme. Pero parto desde cuando ya tenemos algo. Esa sospecha requiere una confirmación diagnóstica; confirmación que después deriva en un tratamiento y/o en una cirugía o procedimiento que requiere un seguimiento. Los que tenemos la suerte de atendernos en el sector privado, todo ese viaje ocurre en un solo establecimiento —en la clínica a la que voy regularmente— y ocurre relativamente rápido. El problema en el sistema público de salud es que ese mismo viaje ocurre en tres niveles distintos, lo que lo hace más complejo. Pero ojalá fuera un viaje así de simple. En realidad, es un viaje mucho más complejo, que parte en un establecimiento de APS, viendo a un médico general que...
A veces, si es que está disponible —no en todos lados hay—, se avanza algo en la sospecha diagnóstica y se deriva a un establecimiento de nivel secundario, donde hay que esperar la hora con el especialista. Generalmente, en la mayoría de los casos, esa primera consulta no se traduce en un diagnóstico. Obviamente se requiere un conjunto de exámenes complementarios y dos o tres consultas para contar con un diagnóstico que permita iniciar un tratamiento con su correspondiente seguimiento. En algunos casos, ese diagnóstico implica derivar al nivel terciario para una cirugía que requiere preparación quirúrgica, la intervención y un seguimiento.
Esto se complejiza, pero en realidad todos los que trabajan en el sector salud saben que no hay un solo “viaje”, sino múltiples viajes distintos, porque depende del tipo de paciente y del tipo de patología. En una misma especialidad uno puede encontrar tres, cuatro o cinco viajes distintos, lo que hace más difícil la gestión. Y, sobre todo —y esto es parte del problema—, cada tramo del viaje está a cargo de una unidad distinta dentro del establecimiento de salud, unidad que tiende a coordinarse e integrarse poco con las otras. Es un trabajo bien descoordinado; en realidad, es como si cada unidad fuera un mundo aparte.
De todo este viaje, la lista de espera de consulta de especialidad solo ve una parte —una pequeña parte—, y la lista de cirugía ve otra. O sea, no estamos viendo el viaje completo. Estamos monitoreando dos de las esperas más importantes, sin duda, porque es donde más tiempo esperan, pero no son las únicas esperas; hay múltiples esperas que no miramos. Si midiéramos bien, el problema sería mucho más grave de lo que las cifras oficiales muestran. Y esto no es un problema de este gobierno; así lo hemos hecho históricamente, evidentemente.
Si uno compara el GES con el no GES, es fácil constatar parte del problema. En el GES no solo hay garantías de plazo, sino que el diseño está articulado en torno a los hitos principales de la trayectoria del paciente. O sea, no solo miramos qué ocurre dentro de ese plazo, sino que ocurra todo: la sospecha, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento. En la lista de espera de consulta de especialidad no GES, uno egresa de la lista cuando lo ve por primera vez un especialista. En la gran mayoría de los casos —entre el 70% y el 80%—, en esa primera consulta no se ha avanzado nada; no hay siquiera un diagnóstico. Es bien paradójico: está bien que no haya los mismos plazos —es totalmente entendible—, pero que no tengamos los mismos hitos resulta difícil de entender. En el caso de la cirugía, la situación es un poco mejor: miramos el tramo entre el diagnóstico y el tratamiento, pero dejamos fuera el seguimiento.
La experiencia de los pacientes, en estudios cualitativos como el que hemos realizado en el Laboratorio de Innovación Pública, muestra que es una experiencia discontinua. La persona va a su CESFAM y, en general, la atienden el mismo día o al día siguiente; es bastante rápido. Ahí empieza la larga espera por la primera consulta. Un día la llaman y obtiene hora relativamente pronto, pero luego vuelve otra espera para el siguiente examen, y así sucesivamente. Hay mucho tiempo en que el paciente siente que no pasa nada. Además, debe lidiar con muchos equipos de salud distintos a lo largo de esta trayectoria, por lo que percibe una experiencia muy despersonalizada: básicamente, dice “nadie está preocupado por lo que me pasa a mí”. Y, además, es una experiencia muy desinformada. La mayoría de los pacientes que entrevistamos no entendía bien cómo era el proceso y, por tanto, por qué debía esperar; tampoco comprendía con claridad qué le pasaba, cuál era su sospecha diagnóstica o su diagnóstico.
A veces eso tiene consecuencias graves durante la espera. Una espera muy prolongada, no acompañada y desinformada tiene efectos negativos importantes, y la literatura lo ha evidenciado en distintas partes. Puede agravar el estado de salud, deteriora la salud mental —basta entrevistar a cualquier paciente que lleve mucho tiempo esperando—, impacta en la salud mental de su familia, aumenta el ausentismo laboral y el gasto de bolsillo. Como veremos, muchos pacientes tratan de apurar el viaje yendo al sector privado, echando mano a los recursos que tienen o logran conseguir.
Entonces, si uno entiende teóricamente que las listas de espera se producen en cualquier servicio por un desajuste entre la oferta y la demanda —eso es lo que nos dice cualquier manual de servicios y, en particular, cualquier manual de salud—…
Todos los países, también lo sabemos, parecería obvio que lo que hay que hacer es aumentar la oferta y, en el caso del sistema público de salud, eso significa gastar más. Pero eso es básicamente lo que venimos haciendo en las últimas décadas. Un estudio de este año de la Universidad Andrés Bello muestra que entre 2014 y 2024, en la última década, ha habido un aumento real del gasto público de un 84%. Hoy el gasto en salud es un 25% del presupuesto público. O sea, no es que hayamos gastado poco; venimos gastando cada vez más, pero la lista de espera no mejora. En el gráfico, a la izquierda se observa la cantidad de personas, que aumenta; a la derecha, los tiempos. Los tiempos recién están volviendo a los niveles previos a la pandemia, que ya considerábamos malos. Tuvimos un periodo peor, pero volvemos al mismo escenario complejo que teníamos pre pandemia, y en el último año, año y medio, los tiempos están más o menos estancados. Entonces, gastamos más, pero no estamos consiguiendo el objetivo.
Y no solo ocurre en el presupuesto regular, sino también en aportes extraordinarios. El problema es que parece que gastamos mal. Este mismo estudio de la Universidad Andrés Bello muestra que la eficiencia del gasto entre 2013 y 2023 ha disminuido un 17%. Si uno deja fuera los exámenes diagnósticos —porque pueden considerarse insumos para la producción de un resultado— esa eficiencia disminuye un 46%. Lo mismo pasa con la productividad: ha caído un 44,6% en este periodo y, si se excluyen los exámenes diagnósticos, disminuye un 38%. Es decir, gastamos más, pero proporcionalmente hacemos menos. Eso es lo complejo del gasto en salud.
Como decía, esto también ocurre con los gastos extraordinarios que venimos haciendo casi todos los años. Este año se discutieron 73.000 millones extra para listas de espera. ¿En qué se han gastado en general esos recursos extraordinarios? En tratar de extender el horario de los establecimientos de salud, que habitualmente funcionan hasta las cinco de la tarde, de modo de ampliarlo durante la semana y los fines de semana. Eso aumenta la producción, que es lo que se busca. Pero hay varios indicios de que ello afecta negativamente la productividad del horario normal. Cuando nos ha tocado hablar con jefes de pabellón, por ejemplo, señalan que la actividad quirúrgica a veces disminuye durante la semana y aumenta el sábado. Son los mismos equipos, las mismas personas, el mismo pabellón. Ese es el problema de los incentivos, a veces. La otra gran estrategia ha sido comprar prestaciones al sector privado, y esto ha ocurrido sistemáticamente. Este año han vuelto a salir noticias de lo mismo. Hay una serie de problemas de gestión que impiden aprovechar bien esa estrategia, porque la lista que se entrega a quienes se adjudican estas licitaciones en el sector privado no permite contactar a las personas: los datos están muy desactualizados. La contactabilidad es un gran problema del sector. O, cuando logran contactar, la persona dice “yo ya me atendí”. O, al evaluarla, se constata que, por ejemplo, no puede ingresar a un pabellón quirúrgico. Entonces, del potencial que podría lograrse, se materializa mucho menos. No estoy diciendo que esta estrategia esté errada, sino que requiere mejorar su gestión si quiere lograr los objetivos que busca.
También tenemos problemas de institucionalidad. Hay una experta en el panel a continuación, así que no voy a profundizar mucho en esto, pero, a grandes rasgos, en un sistema de salud, el rol de rectoría y el rol de prestador deberían estar separados. En el caso chileno, esos dos están medio superpuestos en el Ministerio de Salud: es el rector del sistema, pero al mismo tiempo está a cargo de la prestación, y a veces termina haciendo micromanagement. Ser juez y parte nunca es buena idea. Dos actores muy importantes, FONASA y la Superintendencia, presentan serios problemas de gobernanza, porque sus estructuras son unipersonales, muy dependientes de los gobiernos de turno, lo que pone en seria duda su real independencia y autonomía para ejercer sus roles; además, les faltan atribuciones para cumplirlos bien. Y la gestión, en general, del sistema público está muy fragmentada. Tenemos 29 servicios de salud y muchísimos establecimientos, lo que hace difícil coordinar todo esto. Carecemos de un buen modelo de gestión, y eso se nota en las cifras de eficiencia del sistema.
Donde más se ha mirado el tema de gestión es en cirugía, probablemente porque es más fácil medirlo. Ya en 2020, la Comisión Nacional de Productividad nos alertó que el horario normal —lunes a viernes— de un pabellón quirúrgico, que debiera funcionar nueve horas, en promedio funciona 4,8 horas.
Y un segundo estudio que hizo la Universidad San Sebastián, a través del Instituto de Políticas Públicas en Salud en 2022, dijo algo parecido. Del total de tiempo disponible —pues no todos los pabellones estaban habilitados—, indicaba que alrededor de un 15% de los pabellones existentes no estaban habilitados para funcionar. Ya hay una tarea inmensa en tener a todos funcionando, pero, de los que funcionan, el tiempo disponible se ocupa solo en un 60%. Sostienen que, si se alcanzara el estándar internacional de ocupación de un 85%, las listas de espera se resolverían cada año. Es una señal clara: tenemos la infraestructura, que es la parte más cara, y tenemos los equipos de salud, y algo nos pasa que no lo estamos aprovechando en su totalidad.
Algo parecido ocurre en las consultas de especialidad a nivel secundario. No hay estudios equivalentes, pero en la práctica se observan múltiples ineficiencias que explican parte de los problemas que tenemos. Se ha apostado también por el uso de nuevas tecnologías. Donde tal vez más avance hemos tenido es en salud digital —lo que antes se denominaba Hospital Digital—, en todo lo que se ha avanzado en la entrega de servicios de salud a distancia. También en el panel María José nos va a contar más en detalle sobre eso. Es un gran aporte, aunque todavía acotado. Ha habido asimismo mucho aporte en innovación digital en salud. Esto, por supuesto, abre un espacio enorme de colaboración, pero muchas de estas innovaciones cubren solo una parte pequeña del tramo, del “viaje”. Por ejemplo, agendar horas. Por supuesto que es un avance frente a esa típica noticia de un montón de gente a las cinco de la mañana fuera de un CESFAM esperando ser atendida y que ahora pueda agendar. Fantástico. Pero no dice nada del largo trayecto que queda después. Entonces, ahí hay que sacarle más partido.
Muchas de las nuevas herramientas que tenemos se basan en datos, y ahí es donde tenemos más problemas, porque, a pesar de todos los avances tecnológicos, seguimos sin cumplir un mínimo: que el sistema interopere. O sea, que no importe dónde uno se atienda, se pueda acceder a la ficha del paciente. Eso sigue sin suceder. El Ministerio está avanzando con el CENS y todos esperamos que eso funcione muy bien, pero es el mínimo del mínimo para que la gestión ocurra de buena manera.
Entonces, si el problema de esta espera tiene que ver con recursos, con institucionalidad, con gestión y con tecnología, y uno sabe que recursos es muy probable que no tengamos mucho más que poner —sabemos que estamos en un contexto de estrechez fiscal—, y además, si destináramos más recursos, ello debería ir acompañado de mejoras de productividad; de lo contrario, no tendría mucho sentido. Y los cambios en la institucionalidad requerirán un largo tiempo. Tal vez debamos poner el foco donde más podemos hacer en el corto o mediano plazo: en la gestión y en la tecnología. Y aquí hay enormes oportunidades de colaboración público-privada. Todos lo vimos con ocasión de la pandemia: la virtud y el impacto que tuvo.
Entonces, la pregunta hoy es por qué no somos capaces de hacer algo parecido para un problema tan serio como las listas de espera. Es cierto que se hacen muchas cosas. Tal vez lo más importante es que muchas personas que están en FONASA hoy día van al sector privado a atenderse. Un estudio reciente de Daniela Su señala que, en 2023, 8,6 millones de personas usaron la Modalidad de Libre Elección de FONASA, lo que es un derecho de cualquier persona, según el tramo en que se encuentre en FONASA. Principalmente, el 60% correspondió a exámenes diagnósticos, lo que refleja un intento por acelerar el recorrido asistencial. Cerca de un 30% correspondió a consultas médicas. Es decir, las prestaciones más costosas no se buscaron mayoritariamente en el sector privado, porque esas personas generalmente vuelven al sector público si ese diagnóstico indica que requieren una cirugía o un tratamiento costoso. Y ahí enfrentamos un gran problema, porque ese retorno no está diseñado. En muchos lugares se obliga a la persona a volver al punto de partida.
Se ha abierto una discusión sobre la justicia de que, si la persona se realizó los exámenes fuera del sistema público, ello implique adelantarse en la fila. Lo cierto es que esas personas ahorraron al sector público recursos y tiempo significativos, porque, si se hubieran quedado esperando, el proceso sería aún más lento. Y como transcurre mucho tiempo antes de que sean atendidas, muchos exámenes, por ejemplo, vencen. Con ello, el gasto asumido por la propia familia —que debió costearlo de su bolsillo— se pierde, pues luego ese examen debe repetirse. Entonces, ahí hay un tema bien importante de...
Genial, sobre todo ahora con la nueva modalidad que está licitando FONASA para sacarle verdadero partido a esto. Se han hecho muchos operativos médicos; de eso también se hablará en el panel. Es una parte muy importante, aunque acotada. Como ya señalaba, la innovación digital también ha sido un aporte en tramos del viaje del paciente y ha habido intentos de ayudar a mejorar la gestión.
Nosotros, desde el Laboratorio de Innovación Pública, llevamos varios años trabajando en esto; a estas alturas hemos colaborado con siete hospitales distintos, trabajando con los propios equipos administrativos, con los equipos de especialidad y con las direcciones de hospital para mejorar la gestión, identificando oportunidades de mejora y rediseñando las prestaciones en torno a la trayectoria del paciente. Y se logran avances muy importantes. Por ejemplo, el Hospital de Quilpué, a fines de este año, después de un año y medio de trabajo, habrá logrado reducir en un 50% la lista de espera, con los mismos equipos y el mismo equipamiento. Creo que la gestión puede ser una gran herramienta para mejorar esta situación en una parte importante.
Pero lo relevante es que esta colaboración esté articulada en torno al viaje del paciente; de lo contrario, muchas veces se pierde el esfuerzo. Como ocurre con exámenes que las personas se realizan en el sector privado y, cuando retornan, ha pasado tanto tiempo que ya han vencido: es un aporte acotado a una sola parte del viaje. Esto, en cambio, tiene la oportunidad de generar sinergias, en la medida en que esté bien coordinado, y producir un cambio sistémico.
Donde probablemente hay más oportunidades de colaboración es en fortalecer las capacidades en atención primaria para pesquisar tempranamente y robustecer la capacidad de sospecha diagnóstica. Eso implica mejores competencias, uso de tecnología, tamizajes cuando sea posible y equipamiento, no solo para detectar antes y derivar lo más pronto posible, sino también para decidir lo que no hay que derivar y que puede resolverse en la APS. Muchas de las interconsultas que se generan son por dudas o por falta de un examen diagnóstico que, de existir, permitiría que esa persona siguiera atendiéndose en APS. Fíjense que, cuando son derivadas, se clasifican y se priorizan; quienes quedan en prioridad baja en el nivel secundario son quienes nunca salen de la lista de espera. Y probablemente muchos de esos casos podrían haberse atendido en APS si esto funcionara mejor.
En el nivel secundario ocurre algo similar: hay mucha oportunidad de colaboración para lograr el diagnóstico lo antes posible. Si parte de los exámenes y procedimientos diagnósticos se realizan en el sector privado, pero coordinados de tal forma que el especialista del sector público los revise a tiempo, hay una oportunidad enorme de avance. Lo mismo aplica a los tratamientos y a los procedimientos quirúrgicos, siempre que esté coordinada la continuidad del viaje: cómo continuar ese proceso después.
Sabemos, y así lo señala el Ministerio de Salud en varios documentos, que la calidad en salud es hacer lo correcto a tiempo. En Chile, evidentemente, nuestro sistema de salud hace lo correcto y estamos orgullosos de ello. Nuestros indicadores sanitarios son robustos y muestran que, a nivel regional, estamos muy bien. Pero, en el caso de millones de personas, no se hace a tiempo. Hay muchas personas que enfrentan esperas prolongadas, sin acompañamiento y sin la información requerida, lo que genera consecuencias negativas en ellas y en sus familias. Brindar una salud oportuna es algo que podemos lograr y requiere que sea una prioridad nacional; no una prioridad solo al inicio de un período de gobierno, sino una que se mantenga durante varios gobiernos. Tenemos que volver a poner este tema al centro de la agenda pública, sostenerlo en el tiempo y lograr hacer lo correcto a tiempo. Muchas gracias.
Muchas gracias, Cristóbal, por la interesante presentación. Bien impresionantes algunos de los datos. La otra vez también me puse a investigar al respecto y, entre 2000 y 2025, el presupuesto de salud pública se ha multiplicado por tres. Realmente hay muchos más recursos disponibles. Creo que también tenemos que ver el vaso medio lleno: comparándonos, por lo menos, con nuestros vecinos, nuestro sistema de salud es muy bueno. Pero tenemos numerosas oportunidades de mejora y, sobre todo, de colaboración entre el sector público y el privado. Así que ahora...
Ahora los quiero dejar con Magdalena Brown, que además es miembro del Círculo de Asuntos Corporativos, quien va a moderar el próximo panel. Adelante, Magdalena.
Voy a estar acá… acá, sí. Perdón, perdón. Bueno, vamos partiendo. Primero, nuevamente saludarlos, agradecerles esta oportunidad de estar aquí y a Cristóbal, que en realidad su presentación habría que difundirla para entender un problema tan complejo de forma tan simple, ¿no? Así que gracias por eso. Y parto invitando a los panelistas.
Entonces, partamos primero dando la bienvenida para que se sume al panel María José Letelier, jefa del Departamento de Salud Digital del Ministerio de Salud, donde trabaja desde 2020. Ella es cirujana dentista de la Universidad de Chile, con magíster en Salud Pública de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona y magíster en Informática Médica. Vamos a hablar mucho de tecnología con ella.
Luego también quiero invitar a Cristian Piera, gerente general de la Clínica Alemana. Es ingeniero comercial y MBA de la Universidad Católica y cuenta con más de 24 años de experiencia en temas de gestión en Clínica Alemana de Santiago, y es director de la Clínica Temuco y Valdivia.
También invito al panel a Carolina Velasco, directora de estudios del Instituto de Políticas Públicas de Salud, IPSU. Ella es ingeniera comercial con mención en Economía y magíster de la Universidad Católica, también de Políticas Sociales de la LSE, del London School of Economics, y cuenta con amplia experiencia en diseño, desarrollo, implementación y evaluación de políticas sociales.
Y, finalmente, también invitar a Nicolás, Nicolás Vives, presidente de Desafío Levantemos Chile. Es abogado de la Universidad Católica y máster en International Business and Law de la Universidad de Sydney. Ejerció como abogado por 10 años y hace más de 9 está en Desafío Levantemos Chile.
Así que, nuevamente, gracias. Y, bueno, partamos con la conversación para aprovechar el tiempo, tratar de abordar algunas de las preguntas que se formularon en la mesa. Lo más probable es que no todas, pero siempre son un tremendo insumo para que esta moderadora pueda conducir una mejor conversación.
Son varios los elementos que presentó Cristóbal. Me gustaría que pudiéramos abordarlos; la gracia de todos ustedes es que justamente representan sectores distintos, ¿no? Por una parte tenemos el ámbito privado, por otra parte el ámbito académico, tenemos el Estado y también podríamos decir la sociedad civil. De eso se trata esta conversación: de cómo, desde distintos puntos y maneras, podemos complementar y discutir posibles soluciones a este problema crónico del que hablaba Cristóbal. Con todo lo que hemos hablado, ¿cuál es el elemento fundamental de este problema crónico para dar el primer paso y avanzar en su solución?
Parto yo. Bueno, muchas gracias. Después nos vamos variando. Perfecto. Gracias por la invitación. Primero, también aprovecho de saludar al resto del panel. La pregunta es difícil, obviamente, porque el cómo uno aborda las listas de espera tiene muchos ámbitos, por dónde partir. Y Cristóbal creo que nos da, en ese sentido, una señal bien importante respecto de dos cosas, diría yo. Uno: tenemos recursos, podemos hacer más. Incluso quizás mucho más; no sé si todo, pero muchísimo más. Entonces, ¿por qué no lo hacemos? Bueno, démonos ideas, compartamos estrategias, mejor gestión. Hay montones de personas o instituciones que pueden saber cómo hacerlo mejor.
Sin embargo, cuando uno mira por qué eso no ocurre, si conocemos las estrategias —nadie desconoce que, si se llama al paciente antes para iniciar la cirugía a tiempo, esa cirugía no se atrasa—, ¿por qué no lo hacemos? ¿Por qué no ocurre necesariamente en algunos hospitales o en la mayoría de los hospitales? Esto es complicado y es difícil de resolver. Ustedes después probablemente nos darán ejemplos más fáciles de cómo solucionarlo; yo parto con la parte más dura.
Y tiene que ver un poco con lo que mencionaba Cristóbal. Hoy día tenemos un sistema de salud donde la entidad rectora, el Ministerio de Salud, es a la vez dueño de los hospitales, en el sentido de que de la Subsecretaría de Redes dependen los servicios de salud que están a cargo de los hospitales. Es decir, es el mismo ministerio quien administra sus propios hospitales. Nos cuesta tener información de desempeño, nos cuesta exigirnos más, porque el ministerio tiene un rol ahí de juez y parte. Entonces, ¿qué pasa además una unidad hacia abajo? Bueno, los servicios de salud son ciertos…
Representantes de redes, por decirlo así, o de la administración de los hospitales en cada una de las regiones, son 29; y bajo los servicios de salud están los hospitales del Estado. Pensando en la cirugía y en las listas de espera, ¿qué ocurre? Tienes directores que son elegidos por cada gobierno de turno. Cada cuatro años cambian prácticamente todos los directores. Entonces, tu horizonte máximo de planificación es de cuatro años, sabiendo que puedes ser removido por razones de cambio de gobierno, no necesariamente por tu gestión; incluso puede ser antes de esos cuatro años. Eso lo hace muy difícil. Además, ese director o directora de hospital tampoco cuenta con las herramientas para contratar a su personal —eso viene desde el servicio de salud—, para definir cuánto se paga o qué incentivos de desempeño se establecen. Es muy complejo administrar una institución cuando no tienes un horizonte de planificación y tampoco las atribuciones para gestionar los recursos según las necesidades propias del horario.
El mejor ejemplo es que cuando se paga de otra forma —no por el horario funcionario—, es decir, con incentivos por resolver fuera del horario funcionario, la productividad aumenta. Como decía Cristóbal: se supone que a las cinco terminan los pabellones; en realidad, no terminan a las cinco, terminan antes de las tres, porque si tomo una cirugía y esa cirugía se alarga, entonces no puedo salir a las cinco. Y de las cinco en adelante se paga de otra forma, y ahí tienes mucha más cirugía por hora, o por tiempo comparable, que lo que tienes antes. Entonces, tenemos un problema estructural grande de incentivos. No es que no sepamos qué hacer. Esta idea de tener centros regionales, de contar con dispositivos periquirúrgicos, son más de lo mismo. Sin embargo, nos cuesta implementarlo porque tenemos inercia y una determinada estructura de incentivos; eso es lo difícil de modificar —lo hablaremos más adelante— y, por tanto, por ahí creo que está nuestra mayor dificultad.
Perfecto. Continuemos entonces con María José. Antes, además, saludar a quienes nos acompañan desde MolTV; todos estamos siendo grabados, para bien. Vamos, María José. En tu caso, me gustaría que te centres en cómo hacer salud digital.
Sí. Gracias por la invitación; saludos a todos. Primero, quiero aclarar que el ministerio no es el jefe de los servicios de salud, ¿cierto? Los servicios son autónomos. Si bien existe una relación, los servicios pueden hacer cosas distintas a las que el ministerio indica, y ese es uno de los temas que nos genera cierta complejidad. Por más que el subsecretario o el ministerio diga “esto es lo que vamos a hacer”, el servicio puede decir “no me interesa, no lo voy a hacer”, y eso hoy es un problema. No es tan directa esta relación, lo que también se buscó cuando quisimos separar las funciones. Solo para dejarlo claro: no es tan directo.
Cuando pensamos en los problemas de listas de espera, en general tenemos dos opciones para solucionarlos. Una es aumentar la cantidad de salidas, es decir, lograr que más personas egresen de la lista de espera. La otra es que menos personas ingresen a la lista de espera. Y cuando hablamos de tecnología, lo que estamos intentando hacer desde el ministerio es dotar a la atención primaria de mayores herramientas para que menos personas tengan que ir al hospital. Cristóbal lo decía muy bien: hay una serie de casos que nunca debieron llegar al hospital y que debimos haber resuelto en la atención primaria. Entonces, cuando disponibilizamos estrategias como la telemedicina sincrónica, lo que logramos es que aproximadamente el 70% de aquellas consultas que nos llegan puedan quedarse en la atención primaria y resolverse más cerca del hogar, más oportunamente, con plazos de entre 5 y 10 días para responder a esa interconsulta telemática. Eso claramente ayuda a disminuir la lista de espera.
Además, el uso de la tecnología y la transparencia de la información también ayudan. Hoy se puede ingresar a un portal paciente y saber si estoy o no en la lista de espera, para que no ocurra lo que decía Cristóbal: que no sé si me subieron o no, o si estoy registrado. Poder saber cuánto tiempo se demoran en ese hospital entrega, quizá no tranquilidad, pero sí información: por ejemplo, saber que en ese hospital se demoran, digamos, 60 días.
Entonces, yo sé que si voy en el día 10 no es posible que me llamen aún, porque se demoran; la mediana es de 60 días. Hay una serie de ámbitos en los que la tecnología nos ayuda: la interoperabilidad, para evitar que los casos atendidos en el mundo privado, con exámenes ya realizados, queden fuera de nuestra vista. Muchas veces las personas llegan a la consulta y olvidan los exámenes; esa consulta se pierde. Si no llevo mis exámenes, ¿con qué me van a atender? Debo volver, y ahí perdemos eficiencia. La tecnología hoy nos puede ayudar a mejorar estas estrategias.
Y cuando dices “nos puede ayudar”, ¿están ocurriendo ya? ¿Van a ocurrir? ¿O es una propuesta?
La interoperabilidad hoy es un proceso para consulta nueva de especialidad que ya está ocurriendo. Más de 200 establecimientos en el país están conectando información para la consulta nueva de especialidad. Se espera que de aquí a fin de año todos los establecimientos estén interoperando para esa etapa. Estimamos que en unos tres años podremos tener todo interoperando. No hablamos de una ficha única, porque en Chile existe la libre elección entre el mundo público y el privado; lo que se busca es que toda la información esté disponible para la atención del paciente. Ya hay ley y pronto saldrá el reglamento; será obligación también para el mundo privado.
Y Cristián, pasando a tu caso: hemos hablado mucho de que este es un problema de management, de administración. ¿Qué aprendizaje, qué aporte podemos hacer desde el mundo privado?
Buenos días. Primero que nada, agradecer la invitación de Icare y saludar a todos los presentes. Tomando la presentación de Cristóbal y el aporte que podemos hacer, esto parece un problema crónico. Esfuerzos se han hecho. En los últimos 10 años, según el informe de la UNAP citado por Cristóbal, el aumento real del presupuesto en salud fue de 84%; el del sector público, 56%; y el PIB, 26,5%. El esfuerzo está. ¿Cuál es el tema? La gestión. Muchas personas, cuando ven la lista de espera, me dicen: “Cristián, hay que construir hospitales”. Y yo les digo: por favor, no hay que construir hospitales; hay que gestionar los que están.
El mismo estudio de la UNAP señala que los precios para las prestaciones GRD licitadas en 2024 son entre un 16% y un 29% menores en los prestadores privados que participaron en la licitación, en comparación con el costo de producción de los hospitales públicos. Es decir, los privados, que lucran, licitan precios un 16% a 29% menores que los públicos, que no lucran pero tienen ineficiencias. Conclusión: el lucro privado es mucho menor que la ineficiencia pública.
Otro dato relevante: si esas mismas prestaciones que hoy hicieron los hospitales bajo GRD se hubiesen realizado en prestadores privados, el ahorro de 2024 habría sido de 1.200 millones de dólares. Si a eso sumamos las licencias médicas, 600 millones de dólares más, tenemos 1.800 millones de dólares. Ahí hay recursos para abordar la lista de espera. El tema es dramático.
¿Qué ha hecho Clínica Alemana? Creemos que la colaboración que podemos aportar desde el mundo privado es contribuir a reducir la lista de espera. Para eso tenemos una alianza con Desafío Levantemos Chile, para acudir a servicios de salud y hospitales que quieran esta colaboración. Eso es importante: hay servicios de salud y hospitales que no quieren, porque prefieren reducir la lista de espera con horas extra, y hay otros que sí quieren. Es fundamental saber elegirlos. Además, tenemos una alianza con Sky, a quien agradezco, Holgen, para poder llegar a las regiones más extremas, y con Tecnimax.
Contamos con equipos de imágenes. En estos operativos han participado, este año, más de 500 profesionales de la institución. Lo más importante es que son operativos realmente resolutivos: cirugías y exámenes; tanto es así que la inasistencia (no show) de pacientes es inferior al 5%. El estándar de calidad es el mismo que ofrece la Clínica Alemana en Vitacura, pero desplegado en el hospital respectivo. Y, pese a que somos una institución de alta calidad y, por ende, de altos costos, estas prestaciones son 100% gratuitas, lo que es tremendamente importante. Para los equipos que participan es extraordinario: la mística que se genera se traslada luego a la atención de los pacientes en la Clínica.
Solo señalar que en 2024 contribuimos a reducir listas de espera de cirugías y exámenes en 2.184 pacientes. Esto es posible, además, gracias al presupuesto de beneficencia de Clínica Alemana, que pertenece a una corporación de beneficencia. Otro aspecto relevante: Clínica Alemana tiene convenios con FONASA para la resolución de exámenes. Todos los pacientes FONASA del entorno de la Clínica pueden realizarse sus exámenes en nuestras instalaciones a un precio 80% más bajo; ese es el precio que paga el paciente. Asimismo, contamos con convenios para prestaciones de altísima complejidad, como ECMO y trasplantes. Tuvimos un acuerdo con el Hospital Luis Calvo Mackenna —cuyos pabellones se incendiaron—, y durante dos años se realizaron todos sus trasplantes en Clínica Alemana: efectuamos 21 trasplantes de hígado y 11 de riñón. Por lo tanto, la colaboración desde el sector privado es muy importante y genera un tremendo apoyo, no solo a los pacientes, sino también a sus familias. Ese ha sido el aprendizaje en nuestra clínica.
Bueno, justamente contigo me gustaría que pudieras profundizar lo que ha sido esta experiencia, pero también me surge la pregunta, cuando comentabas esta iniciativa, Cristian: ¿qué tan replicables y qué tan escalables son iniciativas de esta naturaleza que apuntan a una colaboración más focalizada del ámbito privado y de organizaciones como la tuya?
Muchísimas gracias por la invitación. Es un gusto estar aquí con ustedes. Se estarán preguntando qué hace Desafío Levantemos Chile en un panel de salud. Nosotros también nos lo preguntamos. El año 2017 dijimos: el tema de las listas de espera está aquejando sobremanera al país y, como fundación, veamos qué pasa; investiguemos. Partimos desde Visviri, recorriendo todo Chile, y al llegar a La Araucanía fue del todo evidente que había un drama en la gestión de la salud. Vimos que existían recursos e infraestructura, sin duda, pero las listas de espera eran de siete años en Nueva Imperial para una endoscopía; la gente se estaba muriendo. Cinco años para temas de traumatología; era realmente una locura.
Hicimos un primer piloto —para responder a tu pregunta sobre escalamiento— y esos siete años, en cuestión de cinco meses, se redujeron a cero. Dijimos: aquí hay una oportunidad. Volvimos al norte y empezamos a identificar otras enfermedades y listas pendientes. Vimos, por ejemplo, artrosis de cadera que el GES no cubría en personas menores de 65 años. Eran miles; y al no estar cubiertos, tampoco podían trabajar, con todo lo que ello implica socialmente. En cuestión de meses también las llevamos a cero. Después empezamos a bajar: estuvimos en Coquimbo, Valparaíso, O’Higgins, Maule, etc. Y en distintas patologías —artrosis de cadera, de rodilla, Parkinson, pie diabético—; en fin, más de 50 patologías que se podían resolver en tiempos récord. ¿Por qué? Porque...