Muy buenas tardes a todas y todos. Vamos a dar inicio a la sesión de hoy lunes 14 de julio en nombre de Dios y de la patria. Partimos. Pueden tomar asiento, por favor. Señor secretario, ¿tenemos cuenta?
Sí, señor presidente. Ha llegado un proyecto de ley iniciado en mensaje del Ejecutivo que modifica el período de carencia del subsidio de incapacidad laboral por accidente o enfermedad común. Ha llegado también una urgencia simple al proyecto de ley que define establecimiento de salud como asistencial y docente. Y asimismo han llegado dos solicitudes de audiencia. El presidente de la Federación de Funcionarios de la Subsecretaría de Salud Pública para que esta comisión cite a los Ministerios de Salud y de Hacienda y den a conocer los motivos por los cuales no han ingresado a trámite el proyecto de ley de la carrera funcionaria de dicha subsecretaría. Asimismo, el secretario nacional de la Federación Nacional de Asociaciones de Enfermeras y Enfermeros de Chile para exponer su posición acerca del proyecto de ley que modifica el período de carencia del subsidio de incapacidad laboral por accidente o enfermedad común. Eso es todo, señor presidente.
Muy bien, muchas gracias. Vamos a recibir a las organizaciones. Son proyectos que en el caso 2 ya ha sido ingresado. Vamos a iniciar el trámite de discusión y lo de la carrera funcionaria, bueno, se le ha preguntado al ministerio. Me imagino que en algún momento su secretario podrá informar, no es el objeto de la sesión, pero si tiene a bien puede informar si eso se está tratando.
¿Se está trabajando o todavía no? Muy bien, ofrezco la palabra sobre la cuenta, y después Mario. Preguntar al secretario, dado que se ha sabido del proyecto de ley de subsidio de incapacidad laboral al Senado, me da la impresión de que no se ha dado cuenta todavía, pero no lo sé, quisiera consultar sobre aquello. Estoy dando la cuenta aquí. Sí. Puntos varios. Ofrezco la palabra.
Gracias, presidente. Quería consultar a la secretaría si se ha recibido respuesta, porque entiendo que el senador Gaona también lo planteó en una comisión anterior respecto al acuerdo de riesgo compartido en el contexto del cáncer de mama triple negativo. Nosotros hemos estado trabajando con el Ministerio de Salud y con organizaciones de cáncer triple negativo. Se está avanzando en esa área, pero no hemos tenido respuesta. Por lo que habíamos hablado anteriormente, la idea era tener ya en este periodo de tiempo algo más concreto respecto al financiamiento de las terapias innovadoras para este subtipo de cáncer. Así que quería saber si hay respuesta, aprovechando que está el subsecretario presente. Gracias.
Sí, saludar a los invitados por cierto, y preguntar también, ya que está el subsecretario, ¿cuándo el número de funcionarios sorprendidos viajando al exterior con licencia médica, que dependen de la subsecretaría de redes, van a culminar sus sumarios? Porque esto ya lleva medio y medio, y entendemos que hay un volumen de médicos y otros funcionarios de la salud que están dentro de esas nóminas que salieron al exterior sin conocer detalles ni nada, pero las fechas de término de esas instancias parecen ser necesarias de conocer, porque esto ya tiene el riesgo de caer un poquito en la indulgencia.
Y preguntarle también al subsecretario, ¿qué se va a hacer respecto a la endometriosis? Este proyecto está en segundo trámite acá, quedó a la espera de que si entraba al AUG o no, no entró al AUG 2025. Entonces, ¿qué idea tiene el Ejecutivo de esto? Porque nosotros obviamente queremos concluir el avance en ese tema, y eso es clave saber la posición del Ejecutivo por las terapias de infertilidad y todo lo que lleva asociado esta iniciativa. Gracias, presidente.
Muy bien, si gustan, si tienen la respuesta a mano, la pueden dar ahora; si no, en el transcurso de la sesión, no hay problema.
Bueno, en primer lugar, voy a dejar algunos puntos pendientes porque no los tengo a la mano. Respondiendo a la pregunta sobre carrera funcionaria, que yo creo que también tiene que ver con este proyecto de ley que estamos discutiendo, donde hay también una preocupación por el funcionamiento del sistema de los servicios de salud y la carrera funcionaria para aquellos funcionarios, sobre todo los acogidos a la ley del Estatuto Administrativo. Es una carrera que tiene sus dificultades: tiene su sistema de encasillamiento y de apertura de cupos. Esto ha constituido un diagnóstico que hemos compartido con los sindicatos de la salud y con ellos hemos acordado generar un proceso de trabajo que será conducido por el equipo de reforma del gabinete de la ministra, liderado por el doctor Sergio Sánchez, para debatir y generar una propuesta en torno a una futura carrera que podría modelarse en ese espacio de trabajo e ir generando en una instancia futura. No hay un compromiso de presentarlo como proyecto de ley, pero sí de generar un diagnóstico y una propuesta sobre qué significa la carrera funcionaria hoy día. Yo creo que hay harto consenso sobre la importancia de los incentivos que genera una carrera: incentivos para la productividad, para la retención del talento y para la gestión del talento en nuestro sistema de salud. Es una materia que entendemos es de muy largo plazo, con muchas implicancias; por tanto, el acuerdo es generar este proceso de diagnóstico y propuesta.
Sobre los sumarios del personal que depende de la subsecretaría de redes, quiero hacer primero la distinción de que hay funcionarios que dependen directamente de la subsecretaría de redes, que es lo que llamamos Redes Casa en el Ministerio.
salud, que son 17 personas que hoy día están en su proceso de sumario en cada uno de esos casos. Y hay 1.900 casos en las redes, en los servicios de salud, que dan cuenta aproximadamente del 0,9% de la dotación de los servicios de salud. Creo que en una ocasión anterior comenté que estaba fuertemente concentrado en la región metropolitana en cuanto a su distribución por territorio.
Esos sumarios le estamos haciendo un seguimiento a todos y vale la pena mencionar que después de la primera comunicación de la Contraloría General de la República, recibimos una segunda comunicación de la misma Contraloría donde se indicó que debíamos confirmar con la Policía de Investigaciones cada uno de los casos que han viajado al extranjero y sus fechas de viaje; que no podíamos basarnos en los datos entregados por la Contraloría para generar la evidencia del proceso sumarial y que necesitábamos tener el respaldo directo, gestionado con la Policía de Investigaciones.
Apenas recibimos esa información nos dimos cuenta de que se iba a enlentecer la resolución de esos sumarios porque implica que cada uno de los fiscales de todos los sumarios, que son más de 300 a lo largo del país, absorbiendo estos 1.900 casos de personas, iba a tener que hacer esa gestión con la Policía de Investigaciones. Entonces, la fecha original de pensar que iban a ser sumarios breves y rápidos para resolver, distinguiendo las distintas situaciones que han ido apareciendo, la verdad es que se va a atrasar significativamente por la necesidad de esa información que hay que constatar directamente con la Policía de Investigaciones.
En cuanto a endometriosis, no quiero responder en este minuto el tema de endometriosis, pero sí solo mencionar que el PAD de FONASA, que se agregó el tratamiento para la endometriosis, es un avance importante para esta patología y lo más probable es que va a ser también prudente evaluar su implementación antes de definir otra conducta con este proyecto que aborda la misma condición de salud. Eso por ahora, presidente. Muchas gracias.
Cáncer, lo dejo para después. Senadora, gracias. Senadora, ah, lo dejaron para después.
Muy bien, como tenemos un tiempo acotado y la sesión fue convocada exclusivamente para conocer las respuestas a las preguntas que hicieron los colegas senadores y senadores, le hemos vuelto a pedir al ex ministro don Jaime Mañalich y al ex superintendente don Manuel Inostrosa que pudiesen estar presentes para responder a las consultas y comentarios que se han hecho respecto del proyecto de ley que mejora o moderniza al Sistema Nacional de Servicios de Salud y todo lo que ya sabemos que intenta intervenir. Y también para las respuestas se han invitado al subsecretario de redes, a don Bernardo Martorell y también al director de FONASA, don Camilo Zip. Sin más, les quiero dar la posibilidad de que presenten la respuesta.
Entiendo que me decía el doctor Mañalich que trae una presentación. Sí, Manuel, muy bien, y me decía el subsecretario que también trae una presentación. Le damos la palabra al Ejecutivo y partimos para, y yo creo que las contrapreguntas las vamos a hacer al final, y Fonasa también, muy bien. Entonces nos acotamos en los tiempos y dejamos las preguntas para el final.
Subsecretario, por favor. Muchas gracias, presidente, por su intermedio, saludar a todos los presentes, a los honorables senadores y senadoras y por supuesto a los invitados y todos los equipos que hacen posible esta sesión. En respuesta a las observaciones recibidas por mis colegas doctor Inostrosa y Manjelic, preparamos esta breve presentación y antes de pasar a la siguiente solo comentar que en sus exposiciones fueron, a mi parecer, bien contundentes, bien informadas de los contenidos del proyecto de ley y quiero en ese sentido resaltar la calidad de quienes emitieron esas opiniones. También quiero...
mencionar de que abordaron aspectos que son bien profundos de nuestro sistema de salud en cuanto a la centralización y descentralización, que es un tema clave en la discusión de las políticas de salud. También la separación de funciones, que es otro tema clave y sobre el cual se sustentó una buena parte de la reforma del 2005, como este concepto de que distintas asuman un rol más específico y que la articulación de esas instituciones generaría un mejor resultado. Y lo último que quiero mencionar a modo general es que también tocaron indirectamente una materia de cómo uno hace políticas públicas y ahí hay ciertas visiones que podrían ser diversas sobre modelos que implementan grandes transformaciones a través de un proceso ya sea legislativo o de gestión, o procesos que son más incrementales, en el que se reconoce que las políticas y los sistemas complejos como es el sistema de salud busca avanzar paso a paso y no con cambios muy, digamos, revolucionarios de un día para otro. Entonces, en ese sentido, yo creo que nuestra reflexión para arribar a este proyecto de ley toma en cuenta una visión crítica, no en el sentido de malo, sino que crítica en el sentido reflexivo sobre estas tres grandes materias que impactan en nuestro sistema salud. La centralización versus la descentralización, la separación de funciones y el incrementalismo en las políticas públicas. Ahora sí, la siguiente.
Uno de los primeros temas que se abordó en la reunión anterior fue aspectos sobre el Servicio Nacional de Salud Digital, que ya ustedes han conocido sus principales funciones y los beneficios esperados de este proyecto. La crítica que se planteó fue que es una propuesta obsoleta, que es inadecuada a las necesidades actuales. A esa crítica que se planteó queremos responder de que este proyecto se hace cargo de ciertas materias de salud digital y no inhibe otras. Por ejemplo, no inhibe en absoluto la adopción de inteligencia artificial en el sistema o de otras herramientas tecnológicas de la actualidad y del futuro. Más bien se hace cargo de generar justamente una diferenciación del rol rector y del rol prestador del sistema. Habiéndose generado en el Ministerio de Salud un organismo que es el Departamento de Salud Digital, dependiendo de esta subsecretaría como prestador de salud digital en gobiernos anteriores, y lo que busca este proyecto es darle una institucionalidad más robusta, independiente de la subsecretaría, constituyéndola como un servicio de salud, con la característica que, a diferencia de otros servicios de salud, es uno con competencia nacional.
Este servicio de salud se busca que tenga una expertise en el desarrollo tecnológico. Es decir, esta idea de la separación de funciones que mencioné al principio, aquí se respalda en cuanto a generar un organismo, dicho sea un Servicio Nacional de Salud Digital, que le dé uniformidad a los desarrollos tecnológicos, que permita evaluar qué herramientas de salud digital son útiles y cuáles no, porque hay mucha innovación en salud digital y es bueno distinguir cuáles nos generan beneficio y finalmente proponer a la autoridad sanitaria, al MINSAL, a través de la subsecretaría de redes, políticas o normas a modo de propuestas. En ningún caso este servicio va a ser un órgano rector del sistema, pero dado su expertise, así como tenemos una expertise en, por ejemplo, FONASA en materia de financiamiento o en el Instituto de Salud Pública en materia de fármacos, esos organismos autónomos también le contribuyen al Ministerio de Salud propuestas en las materias donde tienen mayor expertise. Y así esperaríamos también de este Servicio Nacional de Salud Digital aportar en la gobernanza a través de propuestas al Ejecutivo.
La siguiente, por favor. El segundo planteamiento que se generó fue la eficiencia de las compras a prestadores privados. Y acá, como ustedes hemos conversado, los servicios de salud no podrían comprar prestaciones que son adquiridas por FONASA, con excepciones que son reguladas en el mismo cuerpo legal.
Esas excepciones es cuando un servicio de salud, por ejemplo, encuentre una situación de menor precio o por resguardo a la continuidad asistencial. Y además hay una última excepción que puede generar él o la ministra de salud a la compra exclusiva por parte de FONASA a prestadores en el sector privado. Gracias.
También vale la pena mencionar que esas prestaciones son acotadas en base a una lista definida por parte del Fondo Nacional de Salud, en acuerdo también a todo lo que regula el Fondo Nacional de Salud, es decir, el proceso presupuestario del año anterior.
La crítica planteada acá es que constituye una vuelta al centralismo y un retroceso en potenciar a los servicios de salud, al empoderar a FONASA con esta habilidad de compra exclusiva. En respuesta a esa crítica, efectivamente es una compra acotada lo que se está planteando acá, es decir, va a ser una lista de prestaciones específicas que genera al sector privado FONASA y, cuando digo al sector privado, es que íntegramente la prestación está en el sector privado. Es decir, si hay una contratación parcial de la prestación, por ejemplo, un examen que se requiere o el recurso humano que se requiere para completar la capacidad de oferta del servicio, eso no estaría limitado en esta propuesta.
Y lo que permite es generar en FONASA un rol similar a CENAVAST, que genera esta capacidad de compra centralizada y las ventajas de ese poder de compra concentrado en el Fondo Nacional de Salud. No reduce las facultades de los servicios de salud, pueden seguir comprando todo aquello que no compra FONASA específicamente y pueden comprar lo mismo que FONASA si es que consiguen un mejor precio incluso. Entonces ahí es importante también no confundir que las compras de prestaciones a privados no es definir la red asistencial, sino que la red asistencial con privados en los servicios de salud se define a través del mecanismo que tenemos por el Decreto Fuerza Ley número 36.
La siguiente, por favor. El otro tema planteado fue acerca del segundo prestador automático para GES. Este segundo prestador automático es una designación de oficio a este segundo prestador cuando no se cumple o está en riesgo de no cumplirse la garantía de oportunidad. No requiere reclamo previo del beneficiario.
Aquí la crítica planteada se basó en que había una técnica legislativa insuficiente, que corresponde sustituir el verbo poder, FONASA puede, por el deber, FONASA debe, y que debe designar de forma automática. En respuesta a este planteamiento, el proyecto de ley resguarda la voluntad del beneficiario de decidir dónde quiere atenderse. No pocos prefieren esperar a su primer prestador, situación que FONASA también puede comentar en su complemento cuando por su intermedio presidente pueda también hacer uso de la palabra. En cualquier caso, es posible mejorar la técnica legislativa durante la tramitación de este proyecto. La siguiente, por favor.
El cuarto punto planteado en las críticas tenía que ver con la capacidad de gestión que tiene el sistema sobre los servicios de salud. Y se mencionó específicamente el tema de los establecimientos autogestionados en red y el informe que se emitió recientemente, los EAR, digamos, el informe EAR, pero yo quería igual poner en contexto que hay varios mecanismos de control de gestión desde el nivel central con los servicios de salud. Y estos tres son los principales: los compromisos de gestión, los COMGES; la evaluación de los establecimientos autogestionados en red; y el mecanismo del ADP.
Cada una de estas tiene un listado de indicadores, tiene un cierto mecanismo de evaluación. La idea no es entrar en detalle en esto. Es bien complejo, de hecho, llegar a administrar estos sistemas de control de gestión. Y la evaluación EAR, como se mencionó en la reunión, tiene como consecuencia, al no cumplirse, la destitución automática por el solo Ministerio de la Ley. Y la ADP tiene la consecuencia de una rebaja en la remuneración del director, digamos.
del directivo ADP, que no cumple con su convenio ADP. El Comges, en cambio, que es otro instrumento, los compromisos de gestión no tienen consecuencias de esa naturaleza, sino que son más bien consecuencias simbólicas de decirle a un director de servicio que no está haciendo bien o no cumpliendo las metas o lo que sea. Entonces, es en esta triada de herramientas de gestión, más otras cuantas que van, estas son directas a los directivos, pero hay otras que son también a los trabajadores, como las metas sanitarias y otros instrumentos para la atención primaria, pero ahí es donde recibamos la capacidad y las herramientas de control de gestión del sistema.
Dame la siguiente, por favor. Eso como contexto. En específico, el EAR, la evaluación de los establecimientos autogestionados en red que se hacen en una herramienta informática que se conoce como el Balance Scorecard, este sistema de evaluación que es anual y, al incumplirse, se dijo la semana pasada que debe cesar en sus funciones el director de servicio o de hospital, perdón, involucrado. Sin embargo, la misma norma contempla que al no cumplirse el umbral del 75% ese directivo debe presentar un plan remedial y, de no cumplirse ese plan remedial, entonces se genera la desvinculación de ese directivo. Y eso ha permitido, o, bueno, ha resultado en la desvinculación de tres directores de hospital en los últimos ciclos de esta herramienta que han cumplido todo su proceso, digamos, de evaluación.
Entonces, ¿qué es lo que propone? El proyecto de ley propone que establece para la subsecretaría la evaluación de la productividad de los servicios de salud. Esta evaluación de la productividad desde la subsecretaría de redes asistenciales fue lo que generó cierta crítica en la reunión anterior, diciendo que era como juez y parte la subsecretaría en evaluarlo y se decía que el EAR era el ejemplo en el que una herramienta de ese tipo en realidad no resultaba, ya que justamente tiene este problema de rol y parte. Sin embargo, es importante destacar que los servicios de salud son autónomos presupuestariamente e institucionalmente, es decir, este es un modelo descentralizado. Cuando se plantea que la subsecretaría de redes asistenciales es como una dirección de servicios de salud, la verdad es que eso no es el modelo que hoy día tenemos aprobado en nuestro proceso, en nuestro contexto legal. Es importante decir que ya son autónomos y que el rol de la subsecretaría es justamente fiscalizar los servicios de salud para que cumplan aquello que se les encomienda. Y ahí a la subsecretaría de redes asistenciales se le cobra esta rendición de cuentas de la productividad de los servicios de salud. Sin embargo, no hay ningún elemento legal que respalde esa facultad de exigir productividad a los servicios de salud, que es lo que se propone en el proyecto de ley.
La siguiente, por favor. En quinto lugar, en relación al capítulo del Instituto de Salud Pública para la regulación de dispositivos médicos, se mencionó que es insuficiente el proyecto, que no contempla una norma ISO, la tengo por aquí anotada, la ISO 13.485 del 2016. Esa norma ISO es una norma de gestión de calidad de los dispositivos. Sin embargo, no es propio de un cuerpo legislativo mencionar las normas ISO, ya que las normas ISO pueden ir cambiando. Entonces, lo que recoge el proyecto de ley es el modelo de regulación de los dispositivos que permite pasar de los diez dispositivos regulados actualmente a todos los dispositivos, exactamente, o sea, todos los tipos de dispositivos, que son más de 10.000 clases de dispositivos médicos. Obviamente, eso es un desafío logístico y regulatorio importante, pero la OMS...
que publicó un modelo regulatorio internacional el año 2023, genera la base para esta propuesta, es decir, lo más actualizado que hay en materia de propuestas de regulación de dispositivos médicos y, como ustedes han conocido, el reconocimiento de organismos internacionales, que es el sistema de verificación de conformidad, una clasificación de riesgo de los dispositivos, no es lo mismo un marcapaso que a lo mejor una jeringa, se clasifica entonces el riesgo de los dispositivos médicos y en base a esa clasificación de riesgo se exige mayor o menor grado de cumplimiento por parte de las empresas que comercializan cada uno de esos dispositivos. Entonces la verdad es que es bien actualizada la propuesta y ha sido bien valorada por la industria y por los expertos en dispositivos médicos.
La siguiente, por favor.
Se plantearon otras materias en la reunión anterior, por ejemplo, la capacidad de FONASA para cumplir un rol efectivo en el pronunciamiento del subsidio de incapacidad laboral en primera instancia, donde quisiera que el director pudiera complementar ese planteamiento en respuesta a aquello y solo mencionar que el diseño libera recursos de las comisiones de las COMPINES que puedan destinarse mayormente a la fiscalización, que nos parece bien relevante, y dejar en manos de FONASA con un refuerzo de recursos el pronunciamiento en primera instancia, dejando la segunda instancia y la certificación de discapacidad como trámites principales en la COMPINE.
También se planteó una distinción de la gobernanza de FONASA y que algunos plantearon que era importante tener un avance en materia de una gobernanza más colegiada para el Fondo Nacional de Salud. Al respecto también quisiera que el director de FONASA pudiera comentar sobre eso, pero también mencionar que enviamos como ministerio una minuta a esta comisión sobre las ventajas y desventajas de las direcciones pluripersonales para el caso de FONASA y ahí hay varios planteamientos que se tuvieron en cuenta para no plantear un órgano colegiado para el Fondo Nacional de Salud, entendiendo que tenemos un sistema también político presidencial, bien diferente también a la realidad política de otros países, un Estado unitario que también cuando uno busca países con sistemas presidencialistas y estados unitarios, la verdad es que no hay prácticamente ningún otro a nivel mundial. Quizás Francia es el que más se acerca a nuestro modelo político y eso hace difícil encontrar ejemplos a nivel internacional de gobernanza para un órgano tan importante como FONASA en materia ejecutiva.
Y finalmente había un planteamiento de la regresividad de la atención primaria universal como propuesta, que no es una materia que aborde esta ley, entonces podríamos no abordarlo en este minuto, pero igual yo quería dejarlo estipulado en otro momento, podemos debatir sobre eso.
Muchas gracias, presidente. Gracias, subsecretario.
Propongo lo siguiente. Por añadidura, debería darle la palabra al director de FONASA para complementar lo que ha dicho el subsecretario. No obstante, yo quiero darle la palabra a los expositores, porque FONASA lo vamos a tener mañana en la mañana y perfectamente si no alcanzara el tiempo, pudiésemos verlo mañana en la mañana, dado que va a estar mañana en la última exposición antes de votar este proyecto en general.
Sí, mañana en la mañana. Pero no voy a pedirle a los expositores que vengan por tercera vez. Así que sin más, ¿cómo se quieren organizar? Doctor Mañalich, Doctor Inostrosa.
Muy bien. Don Manuel Inostrosa, le doy la palabra. Entiendo que sí. Por favor.
Sí, muchísimas gracias, presidente. Nuevamente, por su intermedio, saludar a toda la comisión y agradecer la reiteración de invitación que me ha hecho a seguir participando en la discusión legislativa y democrática de este proyecto de ley. A ver, yo voy a ir derechamente a las preguntas que me fueron planteadas por parte de los senadores y al final agregar algunos comentarios a la interesante reflexión también que nos ha hecho el subsecretario. A ver, quiero partir también con una locución como general.
Si a mí me preguntaran mi opinión respecto a la aprobación en general de este proyecto, yo daría por supuesto mi aprobación. Bajo ese espíritu, estoy participando con reflexiones que aporten a mejorar y optimizar un proyecto que, estando en la dirección correcta, en mi opinión resulta insuficiente para los desafíos, pero va en la dirección correcta. Por eso parto diciendo que, si de algo vale mi opinión, yo votaría favorablemente su aprobación en general.
Ahora, respecto a las preguntas sobre centralización versus descentralización que nos planteó el senador Castro, yo diría que en este caso son dos cosas que pueden ir perfectamente en paralelo y aun en direcciones opuestas. ¿En qué sentido? El ejemplo de la centralización de la compra en la CENABAS ha sido un buen ejemplo de que la centralización bajo ciertos estándares puede significar una mejor optimización y uso eficiente de los recursos. Creo que desde ese punto de vista la concentración de la compra de prestaciones por parte del FONASA como un gran seguro público va en la dirección correcta, independientemente de que en paralelo se puedan tomar otro tipo de decisiones para otro tipo de atribuciones, donde se puede profundizar la descentralización de los servicios de salud respecto a su manejo de personal, respecto a su manejo organizacional y otras materias que son muy importantes y que son funcionales a la capacidad de responder a esos servicios descentralizadamente a esa demanda de compra centralizada que hace el FONASA. Yo diría que en ese sentido pueden caminar en paralelo, a pesar de que pudiesen ir en direcciones opuestas, como usted muy bien aludía en su comentario la semana pasada.
Ahora, dicho eso, yendo también a algunos comentarios, yo por lo menos soy partidario de mantener la excepción de que los servicios puedan comprar siempre y cuando, por cierto, en aquellas prestaciones que no compra FONASA y en aquellas que, habiendo comprado FONASA, el director de servicio o el director de hospital encuentre que hay precios más bajos. Sería muy raro, pero si hay algún precio más bajo y lo puede demostrar, comparado con lo que aparece en la compra centralizada que hace el FONASA, bajo el principio de optimización de los recursos, creo que esa es una excepcionalidad que hay que justificar. No me parece la excepcionalidad del ministro o ministra, porque dado que está ajeno a la función de compra en su rol rector y ajeno a la del prestador de servicio, creo que es inmiscuirse más bien por un condicionamiento político más que técnico, y por eso considero que la excepcionalidad del ministro o ministra hay que eliminarla respecto a ese punto.
Ahora, segundo, deterioro de la ADP. De acuerdo con usted, senador, no es foco de esta discusión, pero dado que usted lo plantea, si usted me pregunta a mí, creo que nosotros debiéramos modificar, al menos en salud, lo que ha sido la experiencia de estos, no sé, 17 años o más de ADP, puesto que en un comienzo fue un apoyo significativo, pero ya con el correr del tiempo la dinámica de la confianza política se ha comido a la dinámica del mérito y por eso tenemos una alta rotación en salud. En las direcciones de servicios la rotación, medida por un informe que publicamos con el ex consejero Abarzúa y conmigo, es del 90-95% en los servicios de salud, y en el caso de los directores de hospitales ha llegado hasta el 70% en algunos periodos, con rangos de alta de 50%. Claramente, si uno lo compara con los países anglosajones, la rotación de los altos directivos promedio, no solo de salud, es de un 5% cuando cambia un gobierno del mismo signo político y de un 10% cuando cambia de signo político distinto; o sea, permanece en la alta dirección pública por evaluación de desempeño el 90% de los directivos. Cifras que no se condicen con las que nosotros tenemos, que es todo lo contrario: el 90-95% se cambia, o entre el 50-70% se cambia.
Eso significa una reforma, sí, pero no es motivo de este proyecto de ley, creo yo, aunque sí habría que discutirla. Una opción es que tanto los directores de servicios como los directores de hospital ya no tengan confianza política, sino que solo sean elegidos por mérito y evaluados por desempeño. Otra es que, dada la dinámica política, si eso es muy difícil de lograr, al menos separar que los directores de servicio de salud sigan en este equilibrio de confianza y mérito, y solo los directores de hospital pasen a ser específicamente seleccionados por mérito y removidos por evaluación de desempeño. Son dos opciones que, en mi opinión, habría que plantearse, pero insisto, no es materia de este proyecto de ley, aunque, dado su pregunta, le respondo mi opinión.
Tercero, el tema de juez y parte que usted plantea respecto al tema del SIL y más bien la duda de su capacidad de control y fiscalización. Bueno, precisamente aquí lo que se trata es que te leva a tus pasteles, digamos. La mayor parte de los seguros de salud...
El tema de... la discusión sobre licencias médicas no está en lo seguro, está más bien en los sistemas de seguridad social vinculados al Ministerio del Trabajo, está completamente separado de salud, no esa es una función que debiera tener el FONASA, en mi opinión, y yo no veo por qué el marco de incentivo del FONASA vaya a ser mejor que el marco de incentivo que hoy día tiene una institucionalidad especializada como el COMPIN, y por lo tanto puede ser que ese cambio no resulte muy significativo en mi opinión.
Y cuarto, senador Castro, su opinión sobre gobernanza corporativa del FONASA. Yo vuelvo a mi punto, creo que, dadas las condiciones en las que le estamos dando estas más atribuciones al FONASA, yo sostengo que debiera darse o repensarse la posibilidad de una gestión corporativa y no unipersonal.
Respecto al senador Gaona, el senador Gaona planteaba esta idea de también la discusión sobre la capacidad regulatoria del CIL en el FONASA, la misma respuesta que ya le di al senador Gaona. En todo caso, yo diría que voy a insistir en un punto que traté de expresar en mi presentación. Yo creo que la alternativa es que nosotros debiéramos primero simplificar y ordenar la regulación. Hoy día hay una pluridiversidad de instituciones vinculadas. La Superintendencia de Salud tiene algunas atribuciones muy escasas, la mayor parte las tiene la Suceso, está la COMPIN, está el FONASA, están las cajas de compensación. Hay una diversidad de instituciones y yo creo que revisar la institucionalidad y darle una autonomía a esa institucionalidad y ordenar bajo un único mando, y pongo aquí el ejemplo de lo que se hace, por ejemplo, respecto al SIS, al Seguro de Sobrevivencia e Invalidez, en donde hay una institucionalidad protocolizada con participación de médicos, comisiones de médicos regionales y descentralizadas, que hace que nadie discuta técnicamente con esos protocolos y con esos escritorios que funcionan autónomamente, no hay una discusión pública como si lo hay en la licencia médica, respecto a si está bien aprobada, bien rechazada, y deberíamos imitar probablemente ese tipo de institucionalidad.
En segundo lugar, respecto a la pregunta que me hizo el senador Gaona, yo creo que en su presentación, o yo entendí mal, o él puede haberse tenido un lapsus, una confusión, él mezclaba de repente dos instituciones en su pregunta, las cajas de compensación y las mutuales, que son dos cosas totalmente distintas.
Yo vuelvo al punto de que en este proyecto de ley, y pensando en la institucionalidad, nada se dice de que hoy día las cajas son un intermediario financiero en el pago de la licencia médica, que en mi opinión no le agrega valor al procedimiento de pago, y genera además una intermediación financiera que habría que mirar lo que significa, porque probablemente lo que hacen las cajas es hacer una gestión financiera con ese recurso, recibe los recursos presupuestariamente del Estado que salen del presupuesto fiscal, de hecho hay una partida que el Congreso pierde control de esa partida una vez que es traspasada a las cajas, y probablemente las cajas con eso los depositan en sus cuentas corrientes, digamos, y generan intereses con eso, y hacen una gestión financiera que no sé si le agrega valor realmente al sistema, y por lo tanto yo creo que eso habría que probablemente mirarlo.
¿Por qué? Porque se convierten en eficientes pagadores de un modelo que está mal regulado. Entonces, terminamos pagando licencias médicas que son fraudulentas o que son un abuso del sistema, pero porque no tienen atribuciones para, de alguna manera, regular de mejor manera el sistema. Esa es mi observación respecto.
Ahora, respecto a las mutuales, la pregunta del senador Gaona me lleva a la siguiente reflexión, más de fondo, pero nuevamente no está vinculado a este proyecto de ley, pero me atrevo a hacerlo dada la pregunta. Las mutuales hoy día no tienen, en mi opinión, dado que gran parte de las enfermedades laborales o profesionales es muy difícil hoy día, sobre todo las de causa de salud mental y músculo esquelética, establecer una nítida separación respecto a la causa de una enfermedad común —una depresión, por ejemplo— hoy día en el ejercicio del trabajo o en el ejercicio de su contexto de determinantes sociales. ¿Quién es capaz de precisar cuál es el límite exacto para decir si es una enfermedad común o una enfermedad profesional? Y por lo tanto, si corresponde a la cobertura, a los subsidio de incapacidad laboral común o al subsidio de incapacidad de las mutuales. Es muy difícil y en mi opinión ya no se justifica por lo tanto esa separación, pero es una reforma mayor, ¿sí? Y eso significaría que en mi opinión tanto las mutuales debieran pasar a ser seguros complementarios o alternativos al seguro FONASA y al seguro de la ISAPRE y competir en una dinámica...
…y los prestadores que nos hacen falta, los prestadores que tienen también competir abiertamente con los prestadores públicos y privados para entregar su prestación. Y no como lo están haciendo ahora, senadores. Ustedes han visto incluso que hay acusaciones al Tribunal de la Libre Competencia que se inmiscuyen en la prestación de servicios con un marco regulatorio que no estaba estipulado para que así fuera, generando problemas o generando dudas respecto a que se está trabajando con condiciones de libre competencia, porque utiliza el financiamiento del seguro laboral como un subsidio cruzado para dar prestaciones en la salud común cuando no fueron diseñados para eso. Bueno, dicho eso, creo haber respondido en parte la segunda pregunta o comentario del senador Gaona.
La senadora Órdenes me hace tres planteamientos. Primero, respecto al tema de la atención primaria. Bueno, también nuevamente, esto tiene que ver no con lo que el proyecto tiene, sino más bien con lo que el proyecto no tiene, senadora. O sea, en la comisión que el año pasado usted nos convocó y participamos Marcos Núñez y distintos otros actores, llegamos a un acuerdo de que FONASA debiera estar dotado de facultades respecto al control de la atención primaria, en cuanto a la definición de su financiamiento y al control de ese financiamiento, y no como hoy día que es solo un mero pagador de definiciones que se hacen fuera de FONASA. Entonces creo que efectivamente le falta esa atribución y no está presente en este proyecto de ley.
Segundo, eso significa que hay que volver a discutir el plan de beneficios. Por ejemplo, nos falta mucho más intervención de financiamiento en promoción y prevención. Solo voy a poner un ejemplo que reitero: el examen de medicina preventiva es el mismo hoy día que el que se definió en el año 2004. Han pasado prácticamente 21 años y el examen de medicina preventiva no ha tenido ninguna modificación. Hoy día hay más evidencia científica. En un reciente estudio que me tocó revisar hay más de 32 patologías que podrían ser consideradas en el examen de medicina preventiva y que no están siendo analizadas. Creo que ahí hay un desafío, pero nuevamente no está en este proyecto de ley. Son cosas que tal vez habría que incorporar en términos de fortalecer un mejor FONASA como seguro público comprador.
Tercero, sobre la institucionalidad del CIL, también me remito a lo que ya comenté previamente, senadora, y estoy de acuerdo con su comentario respecto a la gobernanza corporativa del FONASA más colegiada y menos unipersonal, que nuevamente no está en el diseño de este proyecto de ley.
Y cuarto, termino respondiendo al senador Chaguán respecto al tema de las compras a privados que usted ha reiterado y siempre ha preguntado en su rol de fiscalizador de este parlamento. Solo reiterar que históricamente, y esto lo hemos discutido con Matías Goyenechea en varios encuentros anteriores, siempre se ha dicho que FONASA está privatizado porque compra mucho al sector privado. Los números no indican eso. La función de compra a prestadores privados, por decisión de la autoridad, nunca ha representado más allá del 3 o 4 por ciento del presupuesto público de FONASA. La gran compra que no hace la autoridad es la que hacen las personas con su libre albedrío caminando de a pie, y esa es la MLE. La MLE, que es la que deciden las personas copagando, los últimos datos del FONASA del año 2023 muestran que 74,2 millones de personas compraron un bono de libre elección. Eso constituye aproximadamente el 9 o 10 por ciento del presupuesto hoy día. La gran parte de la compra la hacen las personas, no la hace la autoridad.
Entonces, la pregunta es: ¿por qué están comprando las personas? Porque prefieren gastar plata con una menor protección financiera —que el propio director de FONASA ha dicho que está en torno al 38 por ciento de su bolsillo— en vez de atenderse gratuitamente en los hospitales públicos, que tienen problema de listas de espera. Entonces claramente hay un desbalance y creo que este mayor poder de compra que le podríamos dar a FONASA haría más equilibrable esto.