Nos ponemos de pie, por favor. Muy bien, muchas gracias. Muy bienvenidos a la Comisión de Salud de hoy, lunes 7 de julio. Iniciamos. Dándole la bienvenida a nuestros invitados de hoy, el exministro de Salud, el doctor Jaime Mañalich, y el exsuperintendente de Salud, don Manuel Inostroza. Vamos a iniciar la sesión con la cuenta, señor secretario, por favor. Gracias, señor presidente. Han llegado las siguientes urgencias. Urgencia suma al proyecto de ley sobre el derecho a optar voluntariamente para recibir asistencia médica con el objeto de acelerar la muerte en casos que indica. Y urgencia simple al proyecto de ley que establece la Ley Integral de Salud Mental. Asimismo, ha llegado un oficio del presidente de la Comisión de Salud del Congreso peruano en el que agradece la invitación que le fuera acusada para participar en un encuentro en Chile y se excusa por los motivos que indica. Asimismo, se han recibido dos solicitudes de audiencia de la presidenta de la Confederación de Profesionales de los Servicios de Salud FEMPRUS para exponer acerca del tema licencias médicas y otras materias afines, y de la fundadora y vocera del Movimiento Endovaliente Chile para que solicita que se ponga en tabla el proyecto de ley de endometriosis. Por último, una invitación de la señora presidenta del Colegio Médico de Chile con la que invita a participar en el seminario de licencias médicas en Chile a realizarse el martes 15 de julio desde las 9 de la mañana en dependencia del Consejo Nacional ubicado en Calle Esmeralda. Eso es todo, señor presidente. Muchas gracias. Ofrezco la palabra sobre la cuenta. Colega Castro. Sí, presidente.
Respecto a endometriosis, simplemente reflexionar que nosotros tenemos un proyecto de ley que está en segundo trámite, que es un proyecto que en su momento el Ministerio de Salud nos informó que podría haber sido incluido en el AUGE, AUGE 2025. Eso no ocurrió. Y por ende, yo sugiero que veamos dentro de la nutrida agenda que hay, pero siendo un proyecto de interés, un proyecto que tiene bases bastante razonables, que está en el segundo trámite aquí en la Comisión de Salud, siendo un problema de salud pública relevante como lo es la endometriosis, los accesos a las terapias especialmente, para que se pueda considerar dentro de las definiciones que vayamos a tomar. También dentro de la agenda, para que no quede en estado de muerte en suspenso. Es un tema importante.
Y dos, como me tocó estar en la reunión de comité por ser jefe del Comité Socialista, dado que habrá sesión de sala el lunes especial de día 14 y luego las ordinarias en la tarde, se hizo la salvedad y se acogió que nuestra Comisión de Salud y también la de Hacienda, por el cúmulo de proyectos de ley, muchos de ellos con urgencia, pueda funcionar en paralelo a la sala el día martes por la mañana. Y eso sí está acogido. No hay que pedirlo porque ya está resuelto así. Así que simplemente para darlo a conocer que podemos contar con esa sesión perfectamente. Está prevista para la semana próxima, estamos hablando, que es el día miércoles que no va a haber sesión, entonces se concentran sesiones mañana y tarde el martes 14. El martes 14 o 15 sería esto porque el miércoles es feriado, entonces ahí se van a concentrar más sesiones de sala, pero con esta salvaguarda para efecto de la Comisión de Salud la semana que viene. Gracias.
Muy bien, tomamos debida nota. A ver, respecto a las licencias médicas, buscaremos un lunes que tengamos disponibilidad, como habíamos definido, que no sea legislativo para agregar lo que plantea la señora Farías. Respecto a la endometriosis, yo concuerdo, a ver, tenemos más de 50 proyectos todavía que han estado en cartera, tenemos cuatro en paralelo, pero creo que en la segunda mitad de este mes ya vamos a tener votado a lo menos dos o tal vez tres. Deberíamos despachar el proyecto que mejora los servicios de salud, a lo menos en general. Luego deberíamos seguir votando salud mental. Hay un proyecto mañana que lo solicitó el colega Chaguán de ser incorporado para informar, pero es artículo único, re simple, probablemente si la Comisión lo aprueba podamos sacar eso rápido en general. Y luego nos queda entrar en el debate en general del proyecto de eutanasia. Podemos perfectamente, teniéndose espacio, agregar el de endometriosis.
Gracias. Si los demás colegas no tienen inconveniente, yo creo que es un tema interesante de tratar. Solamente tenemos hoy día, con urgencias, tenemos suma, el de eutanasia, y tenemos simple, el de salud mental, por lo tanto, calzan los tiempos que más o menos tenemos trazados. Así que, manteniendo el ritmo, yo creo que perfectamente podemos hacerlo. Ofrezco la palabra en puntos varios. Senadora, órdenes. Solo, presidente, para dejarlo en la agenda. Ya es su tiempo.
Yo hace un tiempo, harto tiempo, presenté un proyecto para fortificar ciertos alimentos con vitamina D. A mi juicio, este es un problema de salud público. La población en Chile presenta un déficit bien importante en esta materia. Se nos señaló... Yo soy de las que creen que no hay que tramitar un proyecto de ley y que vaya a tabla, entonces que podamos tomar un acuerdo para que en comité efectivamente lo discutamos en sala. El Ministerio de Salud está con un reglamento que debería haber salido hace un tiempo y nunca ocurrió, es decir, no se está haciendo nada. Yo no estoy enamorada del proyecto ni de mi proyecto. Lo que quiero es que se fortifique, que se tomen medidas de salud pública respecto a la vitamina D en Chile. Entonces que también tengamos algún espacio con la ministra para abordar este tema y que se va a resolver. Si al final del día esto está parado hace años y no se ha tomado ninguna resolución al respecto. ¿Hay un proyecto de ley? Sí, que fortifica alimentos con vitamina D. Salió de esta comisión, está para tabla en la sala. Pero tomemos el acuerdo ahora para pedirlo a la mesa. Claro, lo pedimos en comité, le pedimos además al presidente de la mesa que lo ponga en tabla. Si está para tabla, bueno, y si ya fue tratado y fue aprobado en la comisión y despachado a la sala, que lo discuta la sala. Pidámoslo. Muy bien, tomado el acuerdo. Entonces, para sala.
Yo quiero poner tres puntos breves y acuso omisión, pero absolutamente no premeditada. No saludé al director de FONASA porque es miembro permanente de esta comisión, pero no lo había saludado dentro de los invitados. Discúlpeme, don Camilo. Aprovecho de comentar un caso que hoy día, telefónicamente, una persona que conozco, una ex colega de la Cámara de Diputados, que producto de una dolencia menor de su hija, llega a la clínica para administrarle un medicamento. Y le dicen que hay que hospitalizarla porque se necesita que la aplicación para una amigdalitis sea endovenosa. Ah, muy bien, ¿cuánto cuesta? Y la derivan a la pieza individual que costaba sobre 600 mil pesos. Esto no sé si es la clínica o el hospital de la Universidad Católica. ¿Cuál es el problema? Es que le dicen: “Yo no puedo pagar esto.” Entonces le dicen: “Bueno, ¿qué otras piezas hay?” Hay una de dos que vale 400 y tanto y la otra múltiple que vale 200 y tanto. “A la múltiple, por favor.” Y la derivan a la múltiple, la hospitalizan para ponerle una inyección y finalmente la mandan a la doble. Entonces le dicen: “Pero yo pedí la múltiple porque no puedo pagar la doble.” Entonces le dicen: “No, porque esas otras están ocupadas por los pacientes de ISAPRE. Los de FONASA van después si es que queda disponibilidad.” Listo, lo dejo aquí porque está el director de FONASA y a mí me parece que es una aberración que a la gente de FONASA, que normalmente tiene menos opciones, finalmente la dejan para lo que sobre y para lo más caro. Dicho sea de paso, el día de cama cuesta varias veces más caro que el hotel más caro de Chile. Y cuando para una amigdalitis la dejan tres días adentro, de verdad que para una persona común y corriente se le hace muy cuesta arriba pagar. Saludo al subsecretario de Redes que ha hecho su ingreso a la sala. También es para FONASA porque me hicieron una consulta a raíz de una conversación en una reunión y me decían que las clínicas de Chile tienen capacidad para poder hacer alrededor de 100.000 cirugías al año. Y si bien es cierto, hay más recursos disponibles en FONASA, hasta el momento, a la última información oficial, se habían concretado alrededor de 9.300 cirugías. Entonces la pregunta es, habiendo plata presupuestada, ¿por qué, y habiendo capacidad instalada para hacer 100.000, por qué a esta altura del partido llevamos 9.300? Estoy tratando de recordar en quién fue exactamente la persona que me hizo ese comentario. Sería bueno aclararlo. Y lo tercero es que nos acaba de escribir doña Vanessa de esta agrupación de fibrosis quística, donde ya hubo una manifestación de mucha preocupación hace meses atrás por cuanto habían achicado la canasta de medicamentos y eliminado el tricá.
Y bueno, después de los reclamos de los pacientes y, por cierto, de algunos médicos que señalaban que ese era el tratamiento ideal, se decretó a través del decreto 508 la confirmación de que efectivamente se reponía Tricafta, pero ahora dicen hay letra chica, solamente para los pacientes que tienen la mutación Delta 508. Entonces me acaban de escribir que el escenario está muy revuelto porque definitivamente no sería universal, sino que más bien sería para una cierta condición. Dejo los tres temas en puntos varios. Puntos varios, senador Gaona. Gracias, presidente. Disculpen el retraso, pero tuve que salir de la Comisión de Medio Ambiente para poder llegar aquí lo más pronto posible.
Respecto a lo que precisamente aprovecho de preguntarle al subsecretario Reyes, el último punto que mencionó usted en el ámbito de la fibrosis quística. La ministra mencionó que, de acuerdo al anuncio del presidente de la República en su cuenta pública, donde anunció el mejoramiento o el upgrade de 10 tratamientos que ya incluían en el GES, entre ellos un medicamento para la fibrosis quística. No sé si es el mismo medicamento que plantea el senador Flores, pero entiendo que esto, según lo que yo entendí, y eso quiero que me ratifique, lo que le entendí a la ministra es que este decreto aún no está en vigencia, lo que se me contradice con lo que me está diciendo aquí el senador Flores, si es el mismo medicamento, y que esto empezaría a regir recién en diciembre. Entonces, ¿por qué no me aclaran eso? Yo quiero entender bien el anuncio del presidente. ¿Cuándo va a estar ese decreto firmado y cuándo va a ser aplicable? Para toda la gente que está haciendo las consultas en los hospitales, y en los hospitales no hay en qué decir. Entonces, quiero tener precisión para no decirle a las asociaciones de pacientes, a la gente que está preguntando por esto, mire, ¿sabe qué? Esto se anunció perfecto, pero esto parte el primero de diciembre. ¿Es así o no? Todavía no me queda claro de la última respuesta que me dio la ministra.
Muy bien, vamos a dar espacio a la respuesta brevemente para no retrasar a nuestros expositores. Yo quiero dos anuncios solamente. Primero, informarle a ustedes, y así lo entiendo, señor secretario, señor subsecretario, que esta es nuestra sala permanente de aquí para adelante. Esta va a ser la sala de la comisión bastante más... Va a ser la grande y la cara, ¿no? Y única. Los días lunes. Lo segundo es que quiero avisarles que se acaba de comprimir la tabla de mañana. Mañana recibíamos a los últimos expositores de este proyecto de ley que mejora los sistemas de salud, y luego teníamos la exposición del senador Chaguán de ese proyecto que él solicitó incorporar a tabla. Pero, dada la preocupación que yo sé que ustedes tienen y que hemos recibido, y un poquito escarbando lo que puede significar esto, vamos a dejar la mitad de la sesión de mañana, que es una sesión extendida, para que el ministerio y el ISP nos expongan qué está pasando con la caída de los sistemas. O sea, si hay un servicio que es crítico para el ingreso de medicamentos, para la exportación de productos, para los controles de toda naturaleza, es el ISP. Y hoy día el ISP tiene dos problemas: se le cayeron los sistemas desde el viernes pasado, y queremos saber si tienen todos los respaldos habilitados como para poder recuperar esa información, porque hay todo tipo de información dando vueltas en este momento, y queremos saber qué está pasando y cómo lo están resolviendo. La cantidad de información que contiene el ISP y la cantidad de trámites que se hacen a través del Instituto de Salud Pública es brutal. No solamente de... A ver, no voy a entrar en un detalle en hacer una exposición del ISP, pero el alcance que esto podría tener, de haber alguna dificultad que sea mayor, que se cayó el sistema y sube y vuelve a andar, y parece que no es así, entonces podría ser tremendamente significativo para el funcionamiento de la salud pública en nuestro país. Así que comprimimos la tabla: mañana de 9 y media a 10 y media vamos a escuchar al expositor; el senador Chaguán va a ocupar 10 minutos de su exposición, y la otra hora la vamos a destinar a esto. Y si es necesario más, será más. Viene un gremio. Está en la tabla, señor presidente, pero es el último gremio que quedaba por exponer. Eso sería. Y eso.
Don Camilo, le doy ahora la palabra, director de FONASA. Muy buenas tardes. Por su intermedio, presidente, saludar a todos los senadores presentes y también a los invitados. Solo referirme a lo que se ha mencionado respecto del Trikafta, que estaba presente cuando la ministra explicó esto, y lo que se ha incorporado es el medicamento a la canasta a partir de diciembre de 2025, o sea, en el nuevo decreto GES. Recordar que nosotros desde FONASA hemos tenido una judicialización de este medicamento durante años. Existe prácticamente una cohorte de personas que ha sido beneficiada por las cortes y que nos lleva a pagar este medicamento que va a ser ingresado al auge a partir de ese momento. Sin embargo, me refiero a esto porque en ese contexto hay muchas personas que están siendo tratadas con el medicamento producto de esta judicialización. Entonces, no sé exactamente a qué se refieren los casos, pero en el GES, en rigor, se incorpora en diciembre el decreto que tiene que hacerse en esa fecha. No hay decreto todavía, pero lo que quiero decir es que hay personas tratándose con Trikafta porque han sido beneficiadas por cortes y que no son pocas. Sí, ahora, los que no están judicializados no están siendo atendidos, me decían. No, están siendo tratados con otros medicamentos. Exacto, pero bueno, tenemos ese tema. Y lo segundo, y era lo que comentaban las organizaciones, es que el decreto vendría conteniendo que solamente sería para aquellos pacientes que tengan la mutación Delta 508. Y eso es una parte de los pacientes de fibrosis quística. Son las dudas que hoy día tienen porque la lectura que habían hecho era otra y sería bueno que se aclare. Ya por lo menos se aclaró una parte y sería bueno que se aclare el resto. Muy bien. Senador Gaona, el campeón de los puntos varios, brevemente, por favor, porque si no retrasamos los expositores. No, no, presidente, muy rápidamente. Primero, saber, aunque aquí no sé si tendremos respuesta, pero el compromiso del Ejecutivo de ingresar el proyecto de ley de licencias médicas más estructural que venció el 30 de junio. No sé si tenemos novedades al respecto. Y segundo, poder recabar el acuerdo de la comisión para reiterar el oficio que se le envió a la ministra de Salud el 4 de marzo respecto al reconocimiento como especialidad de la ginecología oncológica, que no hemos tenido respuesta de en qué está el proceso. Abril, mayo, junio, julio… cuatro meses en responder una solicitud hecha en esta comisión. Sí, y el otro proyecto que está por ley con plazo antes del término del primer semestre, entiendo que no hay fecha todavía. Sería bueno, si el secretario la tiene, que nos lo pudiera decir. Si no, por favor, infórmenos mañana de cuándo sería, porque hoy día habría un incumplimiento por ley. Muy bien. Estamos con eso. ¿Quiere responder? Sí, solo aclarar el tema del decreto GES. La ley establece que el decreto se emite seis meses antes de entrar en vigencia. Entonces, el decreto que está pendiente de emitirse y prontamente está en proceso de firma, está considerado para que entre en vigencia el 1 de diciembre. Esa es la situación. Igual queda la segunda patita. Sí, las otras preguntas las vamos a resolver. Muy bien. De acuerdo a la tabla, les doy las bienvenidas a ambos expositores y, por el orden, le ofrezco la palabra a don Jaime Mañalich, exministro de Salud. Y en todo caso, vuelvo a hacer la misma sugerencia que ya hemos hecho en casos anteriores, que independientemente de los comentarios generales que puedan haber sobre el proyecto, sería muy bueno, porque nos ayuda en el trabajo legislativo, que algunas precisiones o algunas modificaciones, algunas mejoras que puedan haber las presenten. Puede ser ahora, puede ser un poquito más adelante, en un formato tal que lo podamos nosotros reconocer como una modificación. Solamente los parlamentarios o el gobierno pueden hacer indicaciones, pero bienvenidas sean las precisiones que nos permitan a algunos de nosotros tomar o no tomar, digamos, esas sugerencias. Dicho esto, bienvenido, señor Chaguán. Usted expone mañana brevemente, por favor, porque si no retrasamos los expositores. No, brevemente. Doctor Mañalich. Muy buenas tardes, presidente.
Senadoras, senadores, señor director de FONASA, don Manuel, hago una pregunta primero de estilo. ¿Es posible sacarse la chaqueta? Por favor, con absoluta libertad. Bueno, efectivamente me presento humildemente ante ustedes como exministro de salud, sin representar ningún interés ni a ninguna institución, y lo que yo diga tiene valor solo en lo que amerita mi opinión, nada más. Y en ese contexto, haciendo una parte general y después algo particular en la línea de lo que usted dice, señor presidente, indicaciones precisas, en mi opinión nosotros estamos enfrentando una reforma de salud muy importante, pero en capítulos, no como un gran concepto, sino que en un capítulo por acá, ley corta, ley fornasa, ley esto, lo otro, y creo que esa arquitectura legislativa tiene algunas ventajas, pero tiene muchas desventajas que para ustedes es más obvio que para mí. Y lo primero que señala en la anterior es que en estos días ha sonado una campana de alarma como no la habíamos visto en muchísimos años, y no me refiero a ningún contexto político, nada. Me refiero a que ha aparecido el informe de la Comisión Presidencial para el Análisis, Estudio, la Valoración de la Pobreza, y creo que sería importante en el contexto de esta reforma de salud invitar a los miembros de esta comisión a exponer qué es lo que significa. Pero este campanazo lo que nos dice es que, en realidad, al final de cuentas, nosotros somos un país extraordinariamente pobre, y que hay muchísima gente, un quinto de los chilenos, que vive bajo el nivel de pobreza, según la nueva medición hecha por esta comisión. La siguiente, en ese contexto, si nosotros vemos con la metodología nueva qué es lo que habría ocurrido con los informes que hacen hacia atrás, hacia el año 1990, tenemos que en el informe reinterpretado con esta nueva metodología el año 2022 el nivel de pobreza de personas en Chile que estarían bajo el nivel de pobreza es 23,5% de la población y otro quinto de la población está con fragilidad extrema. Eso quiere decir que, si se refrían, van al hospital o reciben la inyección que se mencionó, esas personas pasan inmediatamente a un nivel de pobreza por no tener la cobertura de seguridad social necesaria para proteger su salud. La siguiente, en ese contexto, si nosotros vemos los componentes, porque aquí hay múltiples vectores que determinan qué hace a una persona, a una población, a una familia pobre, nosotros vemos que al reinterpretar con la nueva metodología la CACEN del año 2022, tenemos que 12,7% de la población está en un nivel de pobreza, bajo la línea de pobreza en el componente salud, que es lo que está ahí en la segunda columna, en vez de 4,8% que era el informe que, de alguna manera, nos engañaba y confortaba cuando veíamos el informe correspondiente a este año con la antigua metodología. La siguiente, en ese contexto, la comisión propone nueve indicadores, que los voy a dejar ahí, ustedes los tienen, para la medición de la pobreza, que son los que están ahí, ¿no es cierto?, y que permiten reinterpretar, según esta comisión, con mejor propiedad el nivel de pobreza en salud y multidimensional que enfrentamos en el país. La siguiente, en ese contexto, el peso relativo, la contribución porcentual a la pobreza de la dimensión salud pasa a ser en esta nueva medición un 26%, o sea, la falta de acceso de tratamientos oportunos, etc., explica en un 26% de peso lo que significa la pobreza en Chile según esta nueva medición. Arriba, 27% es las redes sociales, la amistad, la protección del barrio.
Pero dejo ahí salud como marcado con una señal de alerta extrema. En ese contexto, la siguiente es de mi opinión que la reforma a salud, independiente de cómo se defina al final, si esto va a ser un sistema público, mixto, privado, lo que fuere, hoy día tiene urgencias que ni en este proyecto de ley que estamos discutiendo hoy día se enfrentan con la radicalidad que la población requiere. Y lo que ahí menciono es que es evidente que FONASA, en primerísimo lugar, tiene que estar focalizado en ser una palanca de equidad, de transferencia de valor, de hacer que los pobres por este componente de tan importante salud sean menos pobres gracias a la transferencia directa del cuidado, de la atención gratuita, lo que fuera de FONASA.
Me parece prudente señalar con la acidez que me caracteriza que avanzar en el copago cero para los recintos hospitalarios públicos, para quienes tienen algo de recursos y no contribuyen y por lo tanto tienen un incentivo muy fuerte al sobreuso; uno, segundo, que la precaria atención primaria esté abierta, universalizada, gratuitamente para quienes pueden pagar algo, en mi opinión es algo completamente regresivo y así lo hemos conversado muy claramente con el señor subsecretario en privado. Sí, tomando café.
En ese sentido, creo que en este proyecto también hay una oportunidad para definir licencias médicas. Estamos hablando hace tres años atrás de tres millones de millones de pesos gastados en licencias médicas, de los cuales el mayor componente, por supuesto, es FONASA y no es que una parte de la cotización vaya para la licencia médica, el 80 % de la licencia médica se paga por impuestos generales que pagan todos los chilenos y sabemos el escándalo que significa la administración de este derecho, comillas, que requiere una mirada mucho más profunda y se mencionó y que yo no lo veo de ninguna manera parte de este proyecto y no veo tampoco que enriquezca en nada transferir esta potestad de administración y control financiero desde Compín a FONASA, es más de lo mismo.
Y el presupuesto asignado para esta medida, perdón que lo diga, es absolutamente ridículo, o sea, no alcanza absolutamente para controlar nada de lo que se requiere en esta moción. Y aumentar la eficiencia, me voy a referir un poco más adelante a eso.
En ese sentido, insisto, y lo puedo poner con FONASA, no debería hacerse cargo y no debería ser parte de este proyecto que FONASA se hiciera cargo de la licencia médica, porque además va a significar una fuente de conflicto interminable con un seguro público que hoy día tiene un enorme prestigio y valoración por la ciudadanía al empezar a arbitrar y decir que no, que sí, que corresponde, no corresponde, o sea, el que ha vivido dentro de un Compín sabe lo que esto significa en conflictividad para una imagen de un servicio público como es FONASA que hay que proteger a toda costa.
Y en ese sentido, en mi opinión, aquí se requiere una nueva institucionalidad dependiente de la SUCESO, en algún momento el Ministerio de Salud se separó del Ministerio del Trabajo y todo lo que es seguridad social quedó, comillas, adjudicado al Ministerio del Trabajo cuando el Ministerio de Salud es eso, es la seguridad social por excelencia.
Y en ese sentido, a mí me parece que tiene que haber una nueva institucionalidad relacionada con SUCESO que unifique en un solo fondo todos los subsidios de incapacidad laboral, quiero decir, laborales que hoy día las propias mutuales administran y rechazan licencias y las dirigen hacia medicina curativa común cuando deberían ser aceptadas como licencias laborales y creo que ese es un problema muy grave de nuestra institucionalidad, las licencias, por supuesto, maternales que son pagadas enteramente por el Estado y las licencias médicas que pagan las ISAPRES para las enfermedades comunes.
La siguiente, en segundo lugar, la propuesta de certificación de insumos hoy día en Chile se...
Certifican por el ISP, seis o siete insumos, guantes, condones, etcétera. O sea, lo que nosotros certificamos para decir, esta bomba de infusión entrega lo que dice, este respirador debe entregar lo que dice, no tenemos absolutamente nada. Nuestra institucionalidad al respecto es muy precaria y evidentemente en este proyecto no hay un dimensionamiento de lo que esto significa, que tiene que tomar como mínimo la norma ISO 13485, que es la aceptada mundialmente, ¿no es cierto?, y que no se menciona en este proyecto como estándar mínimo. Y en segundo lugar, y me preocupa, no inhibe este proyecto con expertos, qué sé yo, la grave involucración del complejo médico industrial en incentivar el uso de tecnología que no produce beneficios sanitarios. Ejemplo en Chile, cirugía robótica. No sirve absolutamente para nada. Y todo el mundo compra robots y compra robots y se presiona al Estado. Ahí hay que poner un control a través de análisis de costo-efectividad, costo-utilidad, como se hace en muchos países, siendo Australia el mejor ejemplo. Y esto debería perfeccionarse, esto lo insumo a la ley de fármacos 2 que espera ya por cuatro años, si no cinco, en una comisión mixta, mixta, mixta, sin... Bien. O sea, porque una persona estuvo involucrada en no sé qué cosa, rechazaron la ley... Perdón, con respeto... Por favor, puede continuar, doctor. Perdón, disculpe usted, presidente. Es la mala costumbre. Sigamos. Respecto a la prestación de auge obligada a un segundo prestador cuando hay pérdida de la garantía de oportunidad, a mí me parece que el articulado de la ley es un poquito con letra chica, en el sentido que le otorga al seguro la posibilidad de señalar, esto en mi opinión debería ser un mandato. O sea, no cumplido el plazo, se debe indicar, la persona podrá decir, como se argumenta en el texto de la ley, mire, no quiero, yo prefiero esto, pero se le tiene que dar el derecho, porque ese es el espíritu de la reforma del expresidente don Ricardo Lagos cuando formuló los principios del auge, en el sentido que aquí hay un derecho casi constitucional emanado por ley que debe ser entregado a la ciudadanía y la ciudadanía dirá, no quiero o sí quiero, pero decir podrá designar con la argumentación que está en el texto de la ley a mí me parece no apropiado para los derechos de las personas que se quieren proteger. La siguiente, en mi opinión no se fortalece para nada el gobierno de FONASA, o sea, es evidente, con mucho respeto por el señor director aquí presente, que FONASA necesita un gobierno colegiado con un director de FONASA ratificado por el Senado, estamos hablando de miles de millones de dólares, un 18% del gasto público y esto no merece una distinción en su administración diferente a la de otras instituciones que tienen una carga similar o menor que esta incluso a la hora de entregar beneficios públicos. Me preocupa también que en un paso retroactivo se debilita la autoridad de los directores de servicio, o sea, cuando es FONASA quien va a licitar, FONASA quien va a entregar, FONASA quien va a mandar, los directores de servicio que están conscientes de las capacidades de su red, de sus hospitales, de sus instituciones privadas, de las necesidades de la población que son muy distintas en Arica, Magallanes, limitar esa autonomía que se les dio en la misma reforma que está en el articulado del año 2005, que se les dio a los directores de servicio, a mí me parece de un centralismo y un retroceso respecto a la potencia de los servicios de salud y de las autoridades regionales que habría que evitar. La siguiente. En mi opinión, la propuesta de salud digital es completamente obsoleta. O sea, es una mirada de 50 años atrás en la cual se agrega, vamos a tener un poquito de telemedicina, vamos a contratar unos doctores que a la distancia hagan... Esto no tiene nada que ver con la tecnología de...
Hoy la inteligencia artificial y la inteligencia artificial generativa, lo que significa que los informes radiológicos en poco tiempo más lo hagan computadores, que las teleconsultas de fondo de ojo, todo eso se hagan digitalmente. Este es un proyecto que tiene que mirar al siglo XXI y por lo tanto tiene que estar abierto a buscar las formas de colaborar para que efectivamente esos instrumentos de salud que están llegando y van a llegar cada vez en forma más severa estén presentes en este proyecto de ley para ver cómo se arbitra, cómo se mejora, etc.
Y la última, creo, para mí el acento de cualquier reforma a la salud pasa, o sea, en realidad tomemos el café de privilegiar a la APS por sobre cualquier cosa. Mientras no tomemos ese rumbo en la reforma de salud, creo que estamos dando vueltas en el círculo y no corrigiendo el mal raíz de nuestro sistema de salud, que es una nivelación en la atención primaria, combinación con los mismos programas público-privada, que atienda a toda la población.
O sea, si hay una ISAPRE, tiene que proporcionar una atención paquetizada, con un pago paquetizado o per cápita para sus beneficiarios si es que las ISAPRE siguen existiendo, con un copago mínimo, salvo los beneficiarios A de FONASA, y resolutiva. Y aquí de nuevo tenemos que ver la tecnología.
Hoy día un equipo de rayos digital vale 20 millones de pesos, chino, 20 millones de pesos, que significa que se puede conectar a toda la red de centros de salud familiar con un equipo de rayos cuyos informes sean hechos por los médicos del hospital A, B o Z, pero solucionando rápido esto de que no hay un equipo de rayos acá, no podemos poner un yeso acá, no podemos hacer esto, es algo que hay que corregir a la brevedad posible.
Y por supuesto, toda atención hospitalizada tiene que ser financiada, como ha liderado FONASA, ¿no es cierto?, a través de un mecanismo de pago por resultados.
Esto es lo que pagamos por esta solución clave, porque si no, la inflación, el sobreuso, el uso de tecnología que no corresponde, se transforma en un vicio inflacionario que daña a todo el mundo, pero sobre todo, volviendo al principio, a los más pobres, que hoy día son, insisto, un quinto de la población.
Gracias, Presidente. Gracias, doctor Mañalich. Las preguntas las vamos a dejar al final de las exposiciones para que complementen ambos y ya abrimos. Muy bien. Gracias, doctor Mañalich. Le ofrezco la palabra al exsuperintendente de Salud, don Manuel Inostroza. Doctor Inostroza, por favor. Ah, quiere mantener el control. Entrega el poder del control.
Muy bien. Bueno, Presidente, muchísimas gracias por la invitación y por su intermedio, por cierto, saludar a todos los senadores, miembros de esta comisión, al subsecretario, al señor director de FONASA, a sus equipos de asesores, a Jaime, por tener la oportunidad de exponer. Yo expongo no solo en mi condición de exsuperintendente, sino que ustedes me han escuchado en otras oportunidades hablar también desde el Instituto de Salud Pública, donde participo como académico. También voy a hacer muy rápido contexto para llegar al final de las cosas que quiero precisar, como usted lo ha pedido, Presidente, porque yo creo que es bueno que este proyecto, que es un gran árbol, no nos impida ver el bosque en su conjunto, toda vez que además a mí me tocó participar el año pasado por intermediación de invitación de esta honorable comisión en una comisión técnica de reforma que también hicimos planteamientos y que me parece importante recoger como contexto de lo que estamos discutiendo en torno a este proyecto en particular. Lo primero, muy rápidamente, por mi deformación académica, no puedo dejar de mencionar el contexto sanitario vigente, el envejecimiento, ¿no es cierto?, de prácticamente el 18,4 % de nuestra población, más de 60 años, todo lo que ha sido la transición epidemiológica con enfermedades crónicas, enfermedades degenerativas como el Alzheimer y la reemergencia de enfermedades infecciosas como la tuberculosis, complica mucho el panorama de demanda de patologías de nuestro sistema. El tema de la inequidad por nuestro marco regulatorio dual que impide resolver el tema de las listas de espera, los altos costos,
pagos que siguen siendo del orden del 30% según los datos OCDE del año 2023. La presión tecnológica, aquí ya se ha comentado, en medicamentos de alto costo y la tecnología, un sistema de ISAPRES antiguas agotadas, con un FONASA capturado por sus hospitales públicos, un sector privado que no tiene un modelo que ayude a contener los costos y un sistema público hospitalario capturado por los gremios que hasta ahora ha impedido reformas de mayor eficiencia, productividad y calidad. Si yo junto además este diagnóstico en torno a los principales problemas de salud y de foco en los grupos de población, tenemos que el cáncer, salud mental, crónicas cardiovasculares, patologías asociadas a catástrofes y pandemias y enfermedades raras sin duda constituyen lo que además la Estrategia Nacional de Salud ha configurado como las prioridades más importantes de nuestro sistema y, si lo miramos por grupo, el adulto mayor, los jóvenes, los adultos en discapacidad, los obesos, que ya son el 40% de la población de chilenos, tenemos 7,8 millones de obesos en Chile, presidente, y los profesionales y administrativos del sector que constituyen por sí mismos una fuerza importante de preocupación por el tema del síndrome del quemado, su agotamiento, sus problemas de salud mental y calidad de vida, con casi 600.000 personas hoy en día. Ahora, si nosotros no somos capaces de enfrentar bien estos desafíos que se acumulan independientemente de nuestros deseos y sueños, se producen dos grandes fenómenos. Uno, que tenemos que vernos obligados a aumentar el gasto, y ya esto lo hemos comentado: Chile ha respondido; Chile, junto a Corea del Sur, es de los países de la OECD que más proporcionalmente ha incrementado el gasto público en salud. Estamos llegando a que probablemente este año vamos a estar cerca incluso de la recomendación o, si no, superando la recomendación del 6%, y por lo tanto casi llegando a ese porcentaje teórico ideal de gasto público en salud; no estamos todavía resolviendo toda la dinámica de problemas que he mencionado. Y el segundo gran fenómeno asociado es que se genera insatisfacción, lo que se traduce en una pérdida de valor. Esta es la encuesta de satisfacción de la UNAP, que mide experiencia de calidad y percepción de calidad, y ustedes ven que es una curva plana, presidente, independientemente del mayor gasto que hemos tenido, que prácticamente ha duplicado el gasto en salud; los índices de experiencia y de percepción de calidad están en el mejor de los casos planos, y eso es una pérdida neta de valor para el sistema de salud. Ahora, por cierto que esto no se da en el aire, se da por explicaciones que tienen que ver más concretamente con el aumento de las listas de espera de los beneficiarios de FONASA y la judicialización y la crisis del sistema ISAPRE, es decir, en el componente mixto de la dualidad regulatoria que tenemos hoy día. Aquí vemos cómo este es un estudio que hizo la Alianza Académica por una Salud Oportuna, que lanzamos la semana pasada y que le hemos hecho llegar a varios senadores este informe. Bueno, el año 2014, hace 10 años atrás, habían aproximadamente en total 1.862.000 personas en lista de espera, considerando consultas y cirugías, y en el lapso de 10 años, independientemente de las mejoras en los tiempos medios o en las medianas, hemos incrementado en 646.000 las personas en estos 10 años, a pesar de todos los esfuerzos en listas de espera, tanto en cirugía como en consultas nuevas de especialidad. Y en el caso de los beneficiarios de ISAPRE, solo para mirar un dato nada más, esta es la curva de los últimos 6 años de afiliación del sistema ISAPRE, y ustedes ven que en agosto del año 2022 empezó la crisis con los fallos de la Corte Suprema, los supremazos que se le denominaron coloquialmente, y ahí empieza una curva mucho más acelerada de pérdida de afiliados. En mayo del año pasado se aprobó la ley corta, que hasta ahora no ha logrado detener la desafiliación, y la desafiliación continúa, incluso hasta los últimos datos del mes de abril siguen saliendo más afiliados de los que entran al sistema privado, a pesar de haber aprobado la ley corta. Y en el lapso total de los 6 años que mira este gráfico, 762.000 personas han abandonado el sistema privado de salud, que por cierto se han ido al público, complicando la situación que ya hemos visto respecto a demanda de atención, incluso coberturas por la libre elección. Ahora, con todo, en nuestro estudio las personas siguen aspirando a un sistema mixto, tanto en el aseguramiento como en la prestación. A pesar de estas dificultades, cuando nosotros les preguntamos en el estudio 2023-2024, y estamos haciendo el terreno de la consulta 2025, y esta pregunta se vuelve a reiterar por tercer año consecutivo, ustedes ven que la gente busca que haya un sistema público o privado asegurador que administre el 7% entre un 80% y un 80%.
y 3% y 79% en los últimos dos años, y también busca que haya alternativas de atenderse en prestadores públicos y privados en un 94 y 92% de su predilección. Ahora, terminado este contexto muy sucinto, ¿cuáles han sido los escenarios de reforma en los que nos hemos enfrentado? Bueno, política e ideológicamente hay sectores más a la izquierda en posturas que buscan tener un sistema nacional de salud en donde se privilegie fundamentalmente lo estatal o lo público, tanto en el aseguramiento como en la prestación, imitando el modelo inglés o de Dinamarca. Una segunda opción es la que dice, bueno, mire, tal vez eso no es tan posible, tenemos una masa importante de prestadores privados, por lo tanto vayámonos por un seguro nacional de salud con prestadores públicos y privados en competencia, más imitando el modelo de Corea del Sur, Francia o Australia, donde aquí es importante la coexistencia público-privada de prestadores, no así en el ámbito del aseguramiento. Y yo creo que un importante sector de derecha y de centro han terminado consolidando la posición de una seguridad social mixta, más a la holandesa, Bélgica o Alemania, en donde los seguros privados ISAPRE debieran transformarse en entidades privadas de seguridad social y competir con el FONASA por la administración del 100% y por cierto tener prestadores públicos y privados en competencia como ya se acepta en la segunda opción. Ahora, ¿qué ha hecho el gobierno en este contexto? Y ya me voy acercando, presidente, al contexto del proyecto que estamos discutiendo en discusión. Bueno, hasta ahora inició el copago cero en la red pública, cuyo impacto presupuestario en realidad no fue más allá de 20.000 a 21.000 millones de pesos. ¿Por qué? Porque ya en la práctica no se le cobraba a nadie, no porque no fuera deseable el copago cero, sino porque ya a nadie se le cobraba y por eso es que no ha significado un daño relativo en la dinámica de las personas. Eran muy pocos los que pagaban ese 10% del grupo C o 20% del grupo D. La mayoría ya era gratuita y el impacto presupuestario de estos equivale al 0,13% del presupuesto de la nación. La APS universal que con todo el esfuerzo que le ha puesto el gobierno el año 2023 llegó a 28 comunas que equivale al 7,9% en su tercer año de implementación. El envío de la ley corta ISAPRE ya aprobada, que yo pongo en duda, hemos dicho desde la academia del instituto que en el mejor de los casos se puede lograr un equilibrio financiero transitorio, pero hay que ver la evolución de si llegan a haber fugas de afiliados que esto podría llevar nuevamente a una crisis en no poco tiempo más adelante. Y una fallida licitación, que me tocó venir a esta comisión de salud y exponer los reparos que hicimos como Instituto de Salud Pública al diseño original y que eso abría la puerta a un eventual fracaso en la licitación, que lamentablemente se dio porque, insisto, nos parece una muy buena idea mejorar la cobertura del FONASA en prestadores privados, dada la situación que se da en la modalidad institucional. Y en octubre se ingresaron los proyectos de reforma a la ISAPRE para eliminar las preexistencias, este proyecto en cuestión que estamos discutiendo ahora, y el fortalecimiento de la superintendencia, el proyecto de ley del subsidio de incapacidad laboral. Ahora, si yo lo miro desde una perspectiva más optimista y no tan pesimista, yo diría que en realidad, ya sea por la porfía realidad de los hechos y por las dificultades que todo gobierno al administrar lo público se encuentra en la práctica, tenemos más puntos de acuerdo que diferencia. Y me atrevo a decir que, si lo miramos desde esa perspectiva, podríamos avanzar hacia un país, un sistema, y lograr un grado de regulación más común en la mixtura público-privada que tenemos hoy día en el aseguramiento en la prestación. ¿En qué baso este comentario? En las siguientes consideraciones. Primero, en las tres opciones de reforma que ideológicamente hemos debatido en el último tiempo, ya nadie habla de mantener el ISAPRE como seguro individual. Todos quieren eliminar las preexistencias, introducir solidaridad y que sean actores de la seguridad social. Por lo tanto, estaríamos todos de acuerdo en que se supera la lógica de los seguros individuales de corto plazo. Segundo, en dos de las tres opciones ya se acepta la competencia público-privada en la prestación. Tanto en el modelo de seguro público como en el modelo de seguridad social estamos todos de acuerdo en permitir la competencia público-privada en la prestación. Y en aquí, curiosamente, fue la primera opción del gobierno del presidente Boric en su programa de gobierno, que es que el sistema sea exclusivamente estatal en todo, ha sido precisamente el presidente del gobierno Boric en que ha implementado, por ejemplo, mejoras en la MLE este año.