Senado - Salud - 13 de mayo de 2025

Muy buenos días, en nombre de Dios y de la patria abrimos la sesión de hoy, martes 13. Será buen día, me imagino; espero que le vaya bien y que nos vaya bien a todos. Agradecemos la presencia de las dos instituciones convidadas para exponer hoy y damos inicio. ¿La cuenta, señor secretario? La cuenta, hoy, señor presidente. Yo quiero informar a la comisión. Primero, que hoy deberíamos solicitar a la Sara la reapertura. Deberíamos reiterar, porque yo sé que lo dije, pero no quedó registrado en lo que publicó la mesa, la fusión de los tres proyectos; estoy hablando del proyecto del vaso de agua. Necesitamos reabrir el proyecto y solicito, entonces, a la comisión que autorice la reapertura, porque lo que hicimos fue aprobar el desarchivo, si me escuchan, por favor. Lo que necesitamos ahora es, y lo pongo a consideración de ustedes, reabrir el proyecto que fue solicitado por el senador Osandón para poder, en una próxima sesión ordinaria, fusionar lo solicitado hoy en la sala. ¿Habrá acuerdo para reabrir? Muy bien, lo votamos en la próxima sesión ordinaria. Usted lo redacta como corresponde. Muy bien, reiteramos la sala, entonces. Lo segundo es que, respecto a la consulta del senador Castro ayer, no hubo tiempo para informarlo. Se trata del proyecto de ley de salud mental. Es cierto que forma parte de las prioridades planteadas por el Ejecutivo y también las nuestras, y lo que hay que informar es que la mesa técnica lo está viendo; han estado trabajando en estos días, avanzando en el artículo 10 y siguen avanzando. Por lo tanto, en cuanto la mesa técnica nos indique que ha concluido su trámite, el resto lo continuaremos nosotros en comisión en caso de que hubiera discrepancias. Pasados cuatro meses, presidente, ese es el punto: que hay demora. Yo tengo recién un par de semanas de haber asumido en la comisión en el artículo 10, y espero que en un par de semanas más –al pedir a la mesa técnica que cierre lo que no pueda resolver– lo resolveremos nosotros en comisión. Exactamente, me dice la asesora que en la última sesión de la mesa técnica el Ejecutivo no llegó. Entonces, el Ejecutivo, que pide urgencia acá de forma formal, pero no llega a la mesa técnica, es una complicación. Está aquí el asesor legislativo del Ministerio y le pediríamos, entonces, que podamos retomar el trabajo de la mesa técnica. Yo creo que ya esto no debería pasar los primeros días de junio; tenemos la próxima semana regional, la siguiente legislativa y, por lo tanto, ahí ya deberíamos tener una propuesta clara, digamos, de cuántos artículos son en total. Presidente, no puedo responder esa consulta ahora, no me acuerdo, pero quería hacer un punto, si usted me lo permite. El Ejecutivo ha estado participando en la mesa técnica. En la última reunión, a través de WhatsApp, dimos cuenta de que íbamos a conectarnos, pero se decidió no sesionar la mesa técnica. Quisiera, por su intermedio, para el senador Castro, dejar presente que el Ejecutivo estaba participando en la mesa técnica. Muy bien. No sesionaron; estuvimos disponibles para conectarnos a las 11 de la mañana, que era la hora –media hora tarde por la situación–, pero estábamos disponibles para conectarnos. Muy bien, Carolina. Gracias, presidente. Permiso, por su intermedio, para poder en el fondo actualizar a los senadores.

Y como decía Teresita y Cristian, efectivamente, nosotros nos hemos reunido desde que el presidente asumió la presidencia de esta comisión. Fijamos reunirnos de manera permanente todos los jueves como asesores para abordar el proyecto de salud mental, lo priorizamos para poder tratarlo y, además, estamos empezando a estudiar el proyecto de campos clínicos y establecimiento asistencial docente. En el de salud mental hemos estado analizando y trabajando cada artículo en detalle: la norma, el detalle, las indicaciones y el texto final. Vamos en el artículo décimo y, efectivamente, en la sesión pasada decidimos suspenderla. Yo me atribuyo la responsabilidad de haber suspendido esa sesión, porque, producto de un desencuentro, no lo atribuyo a ninguna cosa negativa por parte del Ejecutivo; ellos estaban en una reunión con la subsecretaria y con la ministra. Entiendo que, por tratarse del mismo proyecto en el mismo horario, se produjo una descoordinación para que pudieran asistir, por lo que decidimos que, mejor, nos reuniéramos cuando estuviera presente el Ejecutivo. Esto no denota mala voluntad ni del Ejecutivo ni de nosotros para no seguir trabajando, sino que preferimos avanzar en conjunto, como lo hemos venido haciendo, ya que el Ejecutivo ha estado presente en todas las sesiones. En cuanto terminemos, les rendiremos cuenta de las sugerencias que tenemos. Muy bien, o sea, usted se convirtió en escudera del Ejecutivo. Para ser honesta, yo creo que depende, depende, por cierto, de las indicaciones que el Ejecutivo tiene que ingresar y presentarnos, si podemos o no ocupar esta semana regional para terminar. Muy bien, lo importante es que se avanza, y le vamos a pedir a la mesa técnica que trate de tenerlo resuelto, si no fuera posible de aquí a fin de mes, que, al menos, en la semana distrital, ya que no habrá sesiones ni ordinarias ni extraordinarias, se puedan concentrar en ese asunto, digamos. Muy bien, senador Castro. Mire, una consideración política: este proyecto de ley fue anunciado hace un año por el Presidente de la República, el cual, nuevamente, en dos semanas más va a venir al Congreso y tendrá que referirse a su anuncio. Sería feo, creo yo, que no haya pasado de la primera fase de aprobación en general, con casi cinco meses sin debate en particular y sin haber enviado las indicaciones. No sé, ustedes tienen que evaluar eso; se los digo nomás, porque estamos próximos al primero de junio. Ok, ahí hay un punto que acabo de verificar con la presidenta de la mesa técnica: las indicaciones parlamentarias ya están, pero no han llegado las indicaciones del Ejecutivo. Por lo tanto, difícilmente –si, perdón, pues, eran tres solamente– sin las indicaciones del Ejecutivo, no podemos cerrar la mesa técnica; o se cierra y se toma en comisión y se vota lo que hay sobre la mesa. Entonces, un llamado al Ejecutivo para que termine de enviar las indicaciones parlamentarias. Dicho esto, la invitación a la mesa técnica –y aquí me dirijo a todos los asesores parlamentarios y al Ejecutivo– es que, durante la semana distrital, podamos ir dándole una vuelta al proyecto en su totalidad y, al final, en la última semana de este mes, ir redondeándolo. Tenemos dos semanas para ir cerrando este proyecto. A mí no me preocupa lo que sea el contenido de la cuenta del presidente. Ese es un problema del Ejecutivo. La Comisión tiene que sesionar como debe, y, por lo tanto, si el presidente va a dar cuenta de ese proyecto o de otro, no es mi tema; dejémoslo claro, ese es un problema del Ejecutivo. Si el Ejecutivo no le ha puesto la urgencia, el empeño o si el trámite ha avanzado a una velocidad distinta a lo que tenga que informar el presidente, eso es otro asunto. Muy bien. Para usted, que es parte del oficialismo –se ha notado perfectamente–, le tengo cariño al presidente y me gustaría que le vaya muy bien en su cuenta, pero el trabajo legislativo y el del Ejecutivo no se pautan mutuamente. Lo que el Ejecutivo tiene que hacer es preocuparse de cumplir bien con su labor y responder. En este caso, están pendientes las indicaciones del gobierno para cerrar. Perdón, presidente, lo que pasa es que quisiera aclarar que el Ejecutivo presentó las indicaciones que se comprometió a entregar; pero fueron tres, nada más. Yo no tengo información distinta de que se hayan comprometido a incluir otras indicaciones. Quisiera aclararlo en este momento: las indicaciones que presentó el Ejecutivo son las que presentó, según lo que dio cuenta el secretario abogado. Entonces, me pregunto: ¿cuáles son las indicaciones que presentó el Ejecutivo?

¿Están otras indicaciones que está esperando la Comisión? Bueno, no lo vamos a resolver aquí. Lo que sí puedo decir es que nuestro ministro Fe dice que hay más indicaciones comprometidas que no llegaron y la jefa de la mesa técnica indica que, efectivamente, hay más indicaciones comprometidas que no han llegado. Resuélvanlo entre ustedes y, de forma oficial, infórmennos; además, me informa Carolina que, antes de que llegáramos a esta Comisión, la asesora de la Subsecretaría había comprometido esa indicación y esas son las que no han llegado. O sea, ni usted ni yo estábamos en esta Comisión, pero hay ministros de fe y miembros anteriores que constatan que hay indicaciones que no han sido presentadas. Sería bueno que lo averigüen. Muy bien, en otro asunto quiero informar que estamos en conversaciones: el secretario de la Comisión se encuentra dialogando con la Contraloría General de la República y con la Contralora, ya que mañana ella no podrá venir para tratar el asunto de vacunas, aunque tiene interés en hacerlo. Por lo tanto, la primera autoridad de esa institución estará presente. En ese contexto, hemos dado la facilidad de no insistir en tener la sesión mañana para tratar ese asunto, pero sí hemos indicado que está disponible el lunes 26 o el lunes 2. El día 26, en el que yo no voy a estar, se presidirá la Comisión, o bien se retomará y cerrará el punto el lunes 2. Lo importante es que, independientemente de lo ocurrido, queramos aclarar por qué pasó y que no se repita, ya que hubo un informe cuyo resultado dependerá de lo denunciado y de lo informado por la Contraloría, considerando responsabilidades u otras acciones colaterales. Creo que vale la pena cerrar bien ese capítulo. Mañana han pedido que terminemos con las licencias médicas y lo que queda pendiente son respuestas. La superintendente de suceso, la directora de COMPIN, ellas ofrecieron venir por iniciativa propia y, por lo tanto, serán bienvenidas, ya que estarán presentes en caso de que surja alguna materia por tratar. Por otro lado, las Subsecretarías también comprometieron su presencia y, finalmente, el Colegio Médico también está disponible. De esta forma, mañana daremos por cerrado el capítulo de las licencias médicas; además, se está conversando para ver cómo se resuelve este tema. Asimismo, el siguiente lunes, a la vuelta, tendremos el tema de las vacunas, lo cual se revisará con la Contraloría. Ya tenemos acordado solicitar el desarchivo y reabrir el expediente, y en la siguiente sesión ordinaria –que se realizará la semana de la vuelta a la regional– se votará el proyecto del vaso de agua, la reapertura del mismo y, posteriormente, la fusión con los otros tres. Mientras tanto, se retendrán los tres ya tratados en la Comisión, antes de enviarlos a la Sala, ya que a la Sala se remitirían los cuatro proyectos, si se aprueba este cuarto que está en trámite. ¿Estoy en lo correcto o me he equivocado? Lo de salud mental está informado. Y entonces, sin más, ¿qué cosa es esto, Julio? Son 32 artículos permanentes y 11 transitorios relacionados con salud mental, o sea, 43 artículos en total. Vamos en 10, así que habrá que apretar un poquito el tranco. Muy bien, pasamos a la tabla del día. Ya hemos informado el proyecto del vaso de agua. Continuamos, entonces, con el estudio del proyecto de ley en primer trámite constitucional que moderniza el Sistema Nacional de Servicios de Salud. Un paréntesis: ya que tenemos quórum, hemos revisado con Secretaría las instituciones y las personas que han solicitado ser escuchadas para el proyecto que mejora los sistemas de servicios de salud y, en ese contexto, todavía tenemos una veintena. Creo que hay que cerrar esta parte de las escuchas. Ya hemos escuchado a casi…

Todas las instituciones quedan en los gremios y en personas ex autoridades. Es lo que queda: la institucionalidad pública y privada ya ha sido escuchada, dejando en primer plano a gremios y personas que, en su mayoría, son ex autoridades. Yo creo que vamos a proponer cerrar el listado; yo tengo una sola institución que proponer, tal vez dos. Cerramos. No sé si vamos a escuchar a los 20 o lo vamos a cortar, porque cualquier otra solicitud o alguna de las que no alcancemos a escuchar, la idea es despachar cuanto antes este proyecto, ¿cierto? En este trámite, otros podrán ser escuchados en el segundo informe, cuando discutamos en particular. Y eso será para tratar la especialidad específica del tema. Invitaremos a quien corresponda a escuchar para resolver mejor esa especialidad. Usted me dice 10 minutos, ah, 10 minutos cada uno. Ahora, el secretario los ha pautado: tienen 10 minutos. Muy bien, tenemos entonces al presidente de las Clínicas de Chile, don Javier Fuenzalida, quien había sido postergado para esta sesión; al presidente de las ISAPRES, don Gonzalo Riegada; y al presidente del Colegio de Cirujano Dentistas de Chile A.G., que lo hemos visto conectado por vía telemática. Don Javier, le ofrezco la palabra, por favor. ¿Tenemos power? Muchas gracias, presidente. Por su intermedio saludo a todos los senadores. No se preocupe, me limitaré a 10, 11 o 12 minutos como máximo en mi presentación, y le agradeceré, por más trabajoso que sea asistir a las sesiones, la invitación, la permisividad y el hecho de que nos escuchen respecto a este proyecto, que para nosotros es fundamental y sobre el cual tenemos algunas observaciones que voy a presentar. Sin ánimo de repetirme, ya que sé que usted y los senadores conocen este tema, quiero dejar constancia en la sesión —para quienes la escuchen o vean luego— de quién soy, a quién represento y por qué estamos aquí. Muy sencillo: la Asociación de Clínicas de Chile cuenta con 49 prestadores, es decir, prácticamente todas las clínicas del país están en nuestra asociación. Atendemos a casi 11 millones de personas al año, realizamos 850.000 intervenciones quirúrgicas, cerca de 80 millones de exámenes diagnósticos, 2,1 millones de días cama y 33,5 millones de atenciones de salud. Fuimos responsables del 40% de las camas críticas en la pandemia, dato que siempre es relevante relevar. ¿Por qué expongo esto? Porque, al final del día, aunque no representamos la mitad del sistema, nuestros números son significativos y somos parte sustantiva en la resolución de los problemas de salud. Formamos parte integral del modelo, trabajando directamente en las clínicas asociadas y, en algunos casos, en instituciones del sector privado prestador de salud. En total, 210.000 trabajadores participan en el gremio de la salud privada, un sector que colabora de manera complementaria con el público. Nos importa siempre respetar el concepto de complementariedad y no de integración, ya que la primera reconoce la diversidad de los prestadores con distintos segmentos y condicionantes. Aunque existe competencia interna, también compartimos posiciones comunes, como las que les plantearé a continuación. En este contexto queremos hablar sobre este proyecto en particular, y voy a exponer directamente las observaciones y consideraciones que nos gustaría que ustedes releven. Nosotros hemos manifestado en diversas ocasiones, y lo ha dejado patente la Comisión de Salud, que el fortalecimiento de Fonasa es indispensable. El senador Castro lo ha reiterado muchas veces cuando presidía la Comisión, e incluso usted nos ha citado en algunas consideraciones. Hemos expresado nuestro apoyo al fortalecimiento de Fonasa, pero creemos que el proyecto debería contemplar ciertos aspectos que hemos defendido. En primer lugar, consideramos que debe contar con un gobierno corporativo independiente y autónomo, dada la magnitud de los recursos que maneja Fonasa. Es indispensable robustecerlo, pero a su vez debe estructurarse de manera diferente a la actual. Existen ejemplos exitosos en el ámbito público, como el Banco Central o Codelco, que demuestran la eficacia de tal modelo. Asimismo, debe contar con un equipo técnico vinculante para la toma de decisiones y, para explicarlo de la manera más sencilla, voy a ir directamente al último punto: algo que incluso la Comisión de Salud del Senado fue partí…

Hace tres años, o dos años atrás, la inflación en el país fue de 13 puntos. Finalmente, la definición de la Superintendencia de Salud indicó que los costos de la atención habían aumentado un 15%, y uno puede estar de acuerdo con Fonasa respecto a los aranceles que también habían subido en ese mismo porcentaje. Sin embargo, dada la poca autonomía que tiene, ¿a quién corresponde reclamar cuando se discute sobre ello? Finalmente, Fonasa aumentó los aranceles en un 6,3% debido a que la Ley de Presupuesto y la DIPRE establecieron un formato y una regla fiscal que amarran esa consideración, dejando poco margen para discusión. En esa línea, creemos que debe existir un equipo técnico que acompañe las decisiones implementadas por el seguro, de modo que, en última instancia, Fonasa se fortalezca como un seguro público y no solo como un pagador. Esa diferencia, que a simple vista parece sutil, es sustantiva a la hora de construir el formato institucional que proponemos. Por tanto, el equipo técnico es fundamental para respaldar el gobierno corporativo, lo que requiere un presupuesto técnicamente determinado, autónomo y aplicable. Se solicita ampliar la pantalla: ¿puede ampliarse un poquito? ¿Quién lo hará? No parece haber forma de hacerlo desde el computador. ¿Alguien podría confirmarlo? Aquí se muestra la presentación completa; se pide apoyo de informática. Una vez resuelto, se continúa. Esta presentación está, en todo caso, disponible, y, aunque no quiero extenderme excesivamente, me reitero en que estoy a disposición para, junto a los equipos técnicos, desarrollar los puntos expuestos. Todo ello debe traducirse en una discusión que permita que los aranceles reflejen el costo real de la salud. Si la Superintendencia de Salud indica que los costos aumentan un 15% y, pese a que Fonasa no necesariamente se alinea con esa cifra, queda en evidencia que, por efecto exclusivo de la Ley de Presupuesto, solo se permite un incremento del 6,3%. Esto limita cualquier discusión de fondo, lo que resalta la necesidad de incorporar equipos técnicos robustos; de allí que el fortalecimiento de Fonasa debe ir acompañado de dicha estructura. Además, existen cuatro puntos que es preciso abordar: las licencias médicas, la adhesión automática al segundo prestador, la eficiencia de la compra en el sector privado y las herramientas para incentivar la productividad. Respecto a las licencias médicas, el proyecto debería avanzar hacia una separación completa que establezca una institucionalidad autónoma en su gestión. Actualmente, las licencias médicas consumen una parte demasiado sustantiva del presupuesto de salud y, en parte, afectan a las ISAPRES. Cabe mencionar que hay un proyecto en discusión sobre el seguro laboral y las licencias médicas laborales, orientado a separar las mutuales mediante una entidad autónoma. Creemos que esta conversación debe integrarse en una discusión amplia que incluya tanto el seguro de salud privado y público, como el seguro laboral y común, estableciendo una entidad autónoma con control diferenciado. Todo ello, por supuesto, manteniendo la salud del paciente, el buen uso de este derecho y la continuidad de los pagos. Por ejemplo, en Suecia se han observado modelos en los que los seguros decrecen en el tiempo, con una carencia inicial seguida de pagos permanentes; ideas que deben ser consideradas en el diseño de este seguro. En cuanto al segundo prestador, creemos que es fundamental agilizar el proceso, salvaguardando la decisión final del paciente. Aunque este aspecto no se expresa de manera tan explícita, podría considerarse la inclusión de una cláusula que garantice dicha preservación. Estos puntos han sido parte de la discusión en el Senado, y es crucial que se aborden con el rigor y respaldo técnico que la situación demanda.

El tema de ver cómo se complementan de mejor forma informáticamente los sistemas. Creemos que, aunque no es parte de esta misma ley, debería hacerse una alusión a aquello. Sin embargo, sobre eso, tenemos una observación: para que esto funcione bien –lo del segundo prestador y las consideraciones previas que les comenté– debemos insistir en que la mayor cantidad de prestadores estén en convenio. Aunque parece una cosa obvia, para que ello ocurra deben existir los incentivos correspondientes. Insisto: bajo la sustentabilidad financiera tenemos una mirada particular. No pretendemos tener la verdad absoluta, pero siempre abogamos por ser parte del sistema con sustentabilidad financiera. Para eso es necesario que se abra una discusión técnica pertinente, y por ello insistimos en que el gobierno corporativo acompañe a FONASA con un equipo técnico que permita establecer dicha discusión. Esto no está en contra del sector público; no decimos que deba ser desdibujado, al contrario, vemos con buenos ojos que así sea. Hoy, y ustedes han sido parte de esa discusión desde el Senado, las listas de espera han sido un flagelo importante que tiende a crecer, lamentablemente. Valoro que, entre otras cosas, se haya establecido un proceso de seguimiento –con aporte de senadores como el senador Macaya y el senador Castro– para evidenciar aquello que verdaderamente nos convoca a todos en salud. Nos interesaría que se considerara, en esta ley, que para hacerla efectiva se tengan en cuenta, por ejemplo, los traslados y las estadías de los pacientes y de las personas que los acompañan. Aunque parezca de perogrullo, resulta ser una condición fundamental, ya que muchas veces los pacientes rechazan ser derivados por no tener dónde llegar o quién los acompañe. Una persona que padece cáncer, por ejemplo, requiere de un acompañante durante el tratamiento, y esto debería reflejarse en la ley, según nuestra lectura. Es importante destacar que nos interesa fortalecer a FONASA –o a la entidad pública que lo represente–, porque creemos que la eficiencia en la compra que realiza el sector público debe hacerse de manera centralizada. Esto, presidente, puede parecer contraintuitivo, pues uno tiende a pensar que cada realidad regional y cada instancia debería gestionar sus propias compras; sin embargo, una compra centralizada permite aprovechar mejor la escala, lo que se traduce en costos distintos y en la posibilidad de dividir la prestación en tramos que evidencian cierta eficiencia. Hemos sostenido amplias discusiones con FONASA respecto a diversos temas, pero siempre hemos defendido que se constituya una unidad central. En ese sentido, valoramos el aporte de la Comisión de Salud del Senado, realizada en el marco de la Comisión Mixta, para que FONASA disponga de un presupuesto autónomo destinado a la compra en el ámbito privado, lo cual hoy se encuentra en glosa. Esto es indispensable, ya que consideramos que la centralización es parte de la eficiencia que debe ponerse en práctica. Voy en tiempo sanitario y concluyo con las siguientes 12 láminas. No quiero repetirme, pero básicamente aquí se detalla el porqué creemos que FONASA debe ser considerado como una unidad de compra directa. Adicionalmente, estamos de acuerdo en que el proyecto contempla la digitalización y la complementariedad de datos. Queremos enfatizar que esta regla debe aplicarse a todos y que la salud digital debe asesorar no solo a los actores privados, sino también al mundo público, promoviendo así una mayor complementariedad público-privada. Por ejemplo, en el seguimiento de las listas de espera se ha observado que el uso de los pabellones en el sector público es menor que en el privado; estos datos deben ser transparentados, y para ello es indispensable esta integración.

En fármacos, en el tema de la Cenabas, creemos que es una muy buena decisión que la Cenabas pueda considerar la compra centralizada y que ello nos aporte a nosotros también. La pandemia fue un buen ejemplo de aquello, ya que fuimos parte del proceso de compra y fuimos abastecidos por Cenabas. Esto genera eficiencias que finalmente se traducen en mejores precios de las prestaciones, por lo que se debería fortalecer el mecanismo, asignando mayores presupuestos y estableciendo instancias para que se aplique también en el ámbito privado. Último dato que me interesa señalar: todas estas buenas ideas que creemos aportar deben ir acompañadas también de un fortalecimiento para que FONASA cuente con la dotación necesaria para hacerse cargo de ello. Porque, de lo contrario, se asignarían más tareas sin incrementar el número de funcionarios, lo que dificultaría la gestión. No estamos en contra de que FONASA se fortalezca, pero debe hacerse en esos términos. Quedo a disposición del presidente y de los senadores, junto con sus equipos técnicos, para cualquier desagregación o aclaración al respecto. Agradezco la atención y reitero que, a mi parecer, se trata de un buen proyecto con estas particularidades que hemos identificado. Muchas gracias, presidente. Muchas gracias, don Javier. Procederemos a distribuir la presentación, tanto en formato digital como en papel para quienes lo requieran, para permitir la intervención de las otras dos exposiciones. Si se presentan consultas, considero que la exposición ha sido muy clara en cuanto a lo expuesto y a la sugerencia de modificación que se debe hacer; en todo caso, cuando analicemos el proyecto en detalle, podremos ir afinando algunos aspectos. Le ofrezco la palabra a don Gonzalo, presidente de las ISAPRES de Chile. –––––– Muchas gracias, presidente. En primer lugar, agradezco la invitación para participar en esta sesión de la Comisión de Salud del Senado en un proyecto tan importante como el que se está debatiendo. En mi presentación, queremos enmarcar el trabajo en el contexto de una serie de esfuerzos relacionados con la reforma del sector. Antes de entrar en los detalles, permítame hacer algunos comentarios sobre el contexto. En los últimos años, el sector salud ha enfrentado desafíos inéditos: la pandemia del COVID, que requirió concentrar todas las capacidades para evitar miles de muertes; la crisis de las ISAPRES, que puso en riesgo a todo el sistema de salud; la lista de espera que aún afecta gravemente la atención de millones de personas; y la escandalosa malversación de recursos por usos indebidos en licencias médicas. Estos cuatro elementos son los que destacamos del contexto actual. Esto ha generado, en nuestra estimación, determinados consensos. En primer lugar, el consenso de que el sistema de salud chileno debe ser público-privado, es decir, mixto tanto en lo asistencial como en lo previsional. Asimismo, existe consenso en la importancia de gestionar y esforzarse por mejorar el manejo de los recursos del sistema, así como en la necesidad de reformar el sistema de licencias médicas. Además, consideramos que la Superintendencia de Salud debiera disponer de facultades suficientes para fiscalizar equitativamente tanto a FONASA como a las ISAPRES. En ese contexto, entendemos que este proyecto, que actualmente se encuentra en tramitación, apunta a avanzar en estos temas de reforma. Sin embargo, nos parece que, frente a la problemática existente en la mejora general de la gestión del sector salud y en la modificación del sistema de licencias médicas, el proyecto se queda un poco corto. Aunque incorpora medidas que avanzan en el sentido de mejorar la evidencia, los desafíos que plantea son, en nuestra opinión, bastante menores. Por ello, quisiera aportar algunos comentarios, específicamente en relación a tres de los temas que el proyecto considera: las nuevas facultades de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, las atribuciones de FONASA en licencias médicas y el segundo prestador automático en prestaciones GES.

En relación al primer punto, se comenta sobre la nueva facultad para la Subsecretaría: según el artículo, cuya información se muestra en pantalla, se establece que, con el propósito de mejorar la productividad de la red asistencial, la Subsecretaría podrá definir e implementar un sistema nacional de registro y evaluación de la producción, de la calidad asistencial y de la satisfacción usuaria. Asimismo, se agrega que la Subsecretaría puede dictar una resolución que contenga las normas para la integración de la información necesaria para este monitoreo. El primer comentario es que nos parece muy adecuado que se realicen esfuerzos para mejorar la productividad, la calidad y la satisfacción. Sin embargo, limitarse a generar la información en estas áreas puede ser insuficiente. Sugerimos que, en lugar de señalar esta posibilidad de forma opcional –como lo refleja el uso del término "podrá"–, lo ideal sería que la norma estableciera una obligación de hacer este trabajo. Además, consideramos que los resultados de la evaluación y del registro deberían ser públicos, ya que conocer en detalle la información ayuda a identificar las diferencias en productividad y calidad entre los distintos servicios, hospitales o incluso entre áreas dentro de un mismo hospital. También resulta conveniente que esta evaluación se realice al máximo nivel de desagregación posible, de modo que sirva para mejorar la gestión. En ese sentido, se propone crear una instancia de participación en la que expertos y académicos contribuyan definiendo qué medir, cómo medir y a quién medir. Complementariamente, se sugiere que, además de revisar los números, se establezcan mecanismos concretos que promuevan mejoras en productividad, calidad y satisfacción del usuario. El segundo tema a considerar se refiere a las atribuciones de FONASA en licencias médicas. Para ello, se propone agregar a FONASA la facultad de contar con una contraloría médica propia, que pueda evaluar y resolver las licencias médicas por enfermedad o accidente común, de forma equivalente a lo que hace hoy el sistema ISAPRE. Aunque nos parece adecuado que FONASA tenga estas atribuciones, consideramos que el modelo de licencias médicas que actualmente se sigue en Chile está muy cuestionado y amerita cambios profundos. La creación de una contraloría médica dentro de FONASA parece, en realidad, reiterar el modelo vigente en lugar de promover el cambio que muchos esperan; habría sido más conveniente avanzar a una nueva etapa y modificar el modelo.