Cámara de Diputados - CEI 63, 64 Listas de espera - 18 de marzo de 2025

Se abre la sesión, me parece, número 11 de esta Comisión Especial Investigadora, citada para hoy día desde 8:30 a 9:50 horas, antes de pasar a los puntos varios y al orden del día. Le doy la palabra a la Secretaría para que haga lectura de la cuenta, si es que hubiere. Buenos días, Presidente. No hay documentos para la cuenta. Entonces, abro la palabra para puntos varios. Presidente, hay un error en la numeración que se asignó a las sesiones. Revisando, noté que la de Coyhaique era la 12, y después viene la 11; por ello, solicito que se revise ese detalle. Un detalle mínimo. ¿Hay otro punto vario? Perfecto. Pasamos a la orden del día, que tiene como propósito escuchar al exministro de Salud, Dr. Emilio Santelices. Recordarles que habíamos invitado al doctor Eraso y a la doctora Barría y, lamentablemente, se habían excusado. Me informa por interno que se está conectando, así que esperamos unos minutitos. El objeto de la sesión, o sea, el objeto de la Comisión Especial Investigadora, es la situación de las listas de espera en materia de salud, y nos gustaría conocer la visión del exministro de Salud respecto a la situación actual y cómo enfrentarla. Estamos en presencia de un fenómeno que es dinámico y, aun cuando tuviéramos una solución mágica que hiciera desaparecer las listas de espera, mientras ello ocurra, en algún lugar se estará produciendo nuevamente una lista. Por ello, es importante establecer ese concepto para que no se preste a malas interpretaciones ni se entienda erróneamente que la lista de espera es un fenómeno exclusivo de la ineficiencia, cuando en realidad forma parte de la dinámica del quehacer sanitario. Dicho eso, el problema se torna grave cuando estas listas son de tiempos excesivos, ya que pueden llevar a que se vea afectada la salud de las personas o incluso se produzcan fallecimientos en la lista de espera. En relación a este segundo punto, quiero hacer otra precisión: cuando hablamos de fallecimientos, hay que distinguir entre "en la lista de espera" o "por lista de espera". ¿Y por qué digo ello? Porque un paciente que tiene una condición por la cual está en lista de espera puede tener una morbilidad asociada y fallecer por esa morbilidad; en consecuencia, no se puede atribuir su fallecimiento a que se encuentre en lista de espera. En cambio, otro paciente puede estar en lista de espera por un síndrome coronario y, al sufrir una descompensación, fallecer. En ese caso, sí se puede atribuir que el paciente falleció por no haber recibido una atención oportuna, registrándose su deceso como consecuencia de haber estado en espera. Y creo que esa es una precisión que hay que hacer.

A objeto de que los registros permitan distinguir entre ambas condiciones. ¿Y por qué creo que es necesario hacer esta precisión? Porque de esa forma vamos a poder generar políticas públicas ajustadas al real problema, es decir, evitar que las personas se vean afectadas. Por lo tanto, aparece una primera gestión sobre la lista de espera, relacionada con administrar el conocimiento de las causalidades de las listas y generar criterios que permitan priorizarlas. Asimismo, se presenta una primera intervención que considero posible realizar hoy día con buenos registros y con tecnología, lo que evitaría que se materialice la consecuencia más dramática de la lista de espera —que un paciente vea agravada su enfermedad o, en el peor de los casos, fallezca— y que, de esa manera, se pueda mitigar de forma notable. ¿Por qué creo que esta medida vale la pena destacar? Porque sabemos que los recursos son muy limitados y, por lo tanto, las medidas de priorización en salud forman parte de las políticas internacionales. Esto proviene del Banco Mundial, y no olvidemos que fue en el tiempo del presidente Lagos cuando surgió el GES, cuyo objetivo es generar una racionalización y priorización para poner los recursos a disposición de las personas, especialmente en aquellos casos de mayor urgencia. Bajo ese principio rector que nos ha acompañado desde entonces, podemos establecer que es una buena medida saber cómo priorizamos la lista de espera. Este es un segundo concepto que considero fundamental a propósito de intervenciones. El tercer elemento que quisiera compartir con ustedes es que, más allá de las intervenciones que ya conocen, esta comisión también debe recoger la causalidad de la lista de espera. En ese sentido, tenemos consideraciones propias del envejecimiento, de la carga de enfermedad de la población y de las enfermedades crónicas, que sin duda forman parte del contexto para analizar esta mayor demanda. También es importante señalar la causalidad en relación a la pandemia. Todos sabemos que, en ese periodo, tuvimos que concentrarnos mancomunadamente en ese fenómeno, lo que generó, en parte, una lista de espera al tener que postergar ciertas patologías. Sin embargo, al analizar la línea de tiempo, observamos que en el último periodo estas listas se han incrementado, recuperándose a niveles históricos. Recordemos que, por ejemplo, en GES habitualmente no teníamos listas de espera superiores a 7.000 pacientes. Tuve la oportunidad de presidir dos veces el Consejo Consultivo GES en dos periodos, y llevamos un registro muy estrecho; históricamente, en GES, las listas de espera nunca superaban esa cifra. Tras la pandemia, esta cifra se incrementó, y ya no puede ser esa la única explicación, ya que, después de cinco años, la lista de espera en patología GES —sin nombrar la patología no GES— ha aumentado diez veces, solo como ejemplo. Entonces, ¿qué es lo que está ocurriendo? Creo que uno de los factores que debemos asumir es que la productividad del sector público ha seguido disminuyendo, y esto lo avalan las cifras. En mi estudio de doctorado, realicé un análisis econométrico para evaluar la eficiencia técnica en los hospitales. En ese estudio, hace más de siete años, demostré —y los documentos están a la vista, avalados por destacados economistas— que, por una unidad de producción similar, teníamos hospitales que producían un 30% menos de egresos hospitalarios ajustados por GRD, es decir, normalizados en cuanto a complejidad. ¿Qué significa esto? Que con los mismos recursos

Un hospital podía producir 30% más que otro. Este estudio se vio refrendado con otra metodología, con el informe de la Comisión Nacional de Productividad, que mostró, por ejemplo, entre muchas otras variables, que la actividad de los pabellones quirúrgicos de la red pública en nuestro país no supera las tres cirugías por día, en circunstancias en que, al hacer un comparativo con estándares internacionales como el National Health System del Reino Unido, la cifra de pabellones por día es de entre 5 y 6. A eso se le pueden sumar otros datos complementarios, como el ausentismo laboral, de 30 días, y el hecho de que los pabellones se desocupan a las 4 de la tarde en situaciones en que hay personal para atenderlos durante al menos 8 horas; además, existen situaciones viciosas. Muchos de ustedes serán testigos de que, cuando fui ministro, combatí —y esa es la palabra— a las sociedades médicas que, asociadas a los hospitales, buscaban realizar cirugías fuera de horario, ya que su productividad en el horario regular donde eran contratados era muy inferior a la productividad que generaban cuando se les pagaba por realizar cirugías fuera de dicho horario, remunerándoles a una tarifa más alta. En fin, todos esos vicios, derivados de esta condición de productividad, se insertan en la causa raíz del problema de las listas de espera. Creo que, más allá de las medidas de mitigación que se han expuesto de manera pública y posiblemente también en estas sesiones que ustedes convocan, identificar, señalar y mostrar las causas raíz es, por sí mismo, un tema que, señor Presidente, la Comisión debiera recoger con mucha responsabilidad y fuerza, ya que son precisamente ustedes quienes pueden encauzar de mejor manera el diseño de política pública, con el objetivo de mejorar la gestión hospitalaria. Cuando hablamos de mejorar la gestión hospitalaria y se aborda el tema de la gestión, lo que hay detrás de esta baja productividad no es que tengamos malos trabajadores ni personas que buscan abusar del sistema —aunque pueda haber algunas excepciones—, sino que radica en el mal diseño de la política de recursos humanos y de incentivos. Es decir, cuando contamos con un médico que está contratado por un salario independiente de su capacidad de trabajo y de producción, inevitablemente se generan rendimientos marginales decrecientes que conducen a la baja productividad, la cual, a su vez, genera la lista de espera. Se puede decir que la lista de espera es la punta del iceberg. Desde esta perspectiva parte el estudio que realicé en su momento, cuando analicé la baja productividad evaluada mediante un análisis envolvente de datos —instrumento econométrico—, realizado con el asesoramiento de un profesor de una universidad en Estados Unidos. Lo que demostré luego, al buscar las variables explicativas de la baja productividad de los hospitales, fue lo siguiente: primero, analicé el balance scorecard, que es la forma en que se miden los hospitales para identificar cuáles son los de mayor rendimiento; segundo, se midió la actividad de las enfermeras y de los médicos, y se examinó la forma de pago; y, finalmente, la única variable explicativa que muestra por qué se asocia con la baja productividad es la eficiencia y la productividad de los médicos. De ahí la importancia de revisar y modificar los patrones de cómo arancelamos el quehacer médico, es decir, cómo pagamos a los médicos.

Incorporar factores de producción asociados al rendimiento de los médicos es clave. Y esto está escrito, me refería al profesor Richard Schaeffer de la Universidad de Berkeley, quien fue mi tutor en esta tesis y en donde él estudió lo que se llama el P4P, como dicen los gringos, pay for performance. Es decir, nosotros generamos un mecanismo de pago hacia los médicos en donde hay un sueldo base y, asociado a ese sueldo base, hay indexadores en donde el que produce más tiene un incentivo en su ingreso por esa asociación de mayor producción. Y eso forma parte y subyace en la economía del comportamiento. Es decir, si nosotros no vamos de frentón a poder introducir cambios en los factores de producción, el problema que hoy día nos convoca, señor presidente, asociado a las listas de espera, se va a hacer permanente, insoluble y creciente, porque, como le señalaba, los factores de demanda de atención, más allá de la contingencia que vivimos hace cinco años, que los incrementaron de manera discreta por un tiempo determinado, van a seguir estando presentes y se van a acrecentar toda vez que las enfermedades crónicas siguen aumentando, al igual que la comorbilidad, el envejecimiento de la población y todo lo que ello implica. Es decir, nosotros podemos tener claro que la demanda va a seguir creciendo, la complejidad va a seguir creciendo y, si mantenemos un modelo y formato de gestión tal cual lo tenemos, no hay ninguna posibilidad de que, aun instalando buenas medidas de mitigación, estas generen efectivamente un cambio en el curso del incremento progresivo de las listas de espera. Por lo tanto, hay que ponerse colorado una vez y enfrentar el tema, que, obviamente, generará ruido asociado a los colectivos, a los grupos colegiados y a los grupos gremiales; pero aquí, por sobre todo, hay que priorizar a las personas y entender que lo que estamos haciendo es buscar intervenciones para poder afectar el principal bien social que tenemos como comunidad: la salud de las personas. De esa manera, señor presidente, de forma muy sintética —y me disculpo por no haber traído una presentación al desconocer el formato de esta reunión—, le doy mi opinión sobre un tema que he seguido con preocupación y con responsabilidad por muchos años. Muchas gracias. Tiene pedida, primero, la palabra el diputado Enrique Lí, representante de Arica-Parinacota, y después el diputado Sáenz. Sí, bueno, primero que todo, saludar al doctor Santelices. Doctor, estoy de acuerdo con muchos de sus planteamientos, por lo que no me voy a extender en lo que ya comparto. Sin embargo, me voy a quedar en lo que no escuché: por ejemplo, como causales de las listas de espera, de los tiempos excesivos de espera —no lo escuché, y me disculpo si es que lo mencionó—, la falta de infraestructura clínica y también la falta de especialistas médicos. Indudablemente, usted habla de productividad y podemos estar de acuerdo en gran medida; sin embargo, ¿cómo aumentamos la productividad de un oncólogo en Arica cuando no hay oncólogo en Arica? ¿Cómo aumentamos la productividad de los neurocirujanos en Arica, que no existen para dar atención de urgencias? Desde mi punto de vista, de lo que usted no ha mencionado, hay aspectos importantes relacionados con la infraestructura clínica. Hoy día vemos, por ejemplo, todas las dificultades para modernizar y ampliar el Instituto Nacional del Cáncer, dificultades de tipo burocrático y, por otro lado, la ausencia, por muchos años —por muchísimos años—, de una política efectiva y eficaz de formación de más y mejores médicos especialistas. Me gustaría, por su experiencia, que pudiera adentrarse un poco en estos dos tópicos. Muchas gracias. Diputado Sáenz: Gracias, presidente. Muy buenos días, señor Santelices. Me gustaría consultarle respecto a recursos humanos. Usted ha señalado textualmente que combatió distintas, según su entender, malas prácticas durante su gestión como ministro y, hacia el final de su intervención, indicó que las medidas que eventualmente se puedan tomar pueden generar ruido, molestia, digamos, en los cuerpos colegiados, gremios, etcétera. ¿Cómo evalúa usted la economía política de tomar medidas?

Medidas más de fondo, sociedades médicas, por poner un ejemplo, otro tipo de incentivos al desempeño laboral y, finalmente, este tira y afloja permanente con los gremios, principalmente, que se traduce en movilizaciones, paralizaciones y afectación también a la salud de las personas; y, por cierto, genera daño reputacional sobre las mismas instituciones hospitalarias muchas veces. Eso, gracias, presidente. ¿Alguien más quiere hacer uso de la palabra? Si no hay más, uso la palabra. Yo también quiero hacerle algunas consultas al exministro Santelices. La primera de ellas: yo sé que usted fue uno de los impulsores del Hospital Digital. Se ha anunciado y viene el proyecto de ley de fortalecimiento del FONASA, el Servicio de Salud Nº 30, que es el Hospital Digital, un proyecto de ley que es una materia que venía comprometida hace mucho tiempo. Pero, durante el transcurso de este periodo legislativo, hemos visto algunos vaivenes importantes de esta política pública. ¿Cómo evalúa usted actualmente esta iniciativa y la promoción de ella, de la cual usted fue impulsor? La segunda pregunta es respecto a los informes de contraloría. Uno de los principales elementos reflejados en dichos informes era la discordancia entre los repositorios locales de listas de espera de los recintos hospitalarios y el sistema de información de gestión de tiempos de espera, el SICTE, tanto por pacientes que estaban en el SICTE y no estaban en el repositorio local como por pacientes que estaban en el repositorio local y no estaban en el SICTE; y la articulación con la base de datos del Registro Civil sobre fallecimientos, es decir, personas que estaban egresadas por fallecimiento y no estaban fallecidas, y aquellas que estaban en las listas de espera y no habían sido egresadas por fallecimiento. ¿Cómo evalúa usted el SICTE desde su perspectiva? ¿Hubo durante su periodo algún intento o planificación para modificarlo y cómo cree que debería avanzar esta plataforma? La última pregunta es respecto a un debate que se ha dado, quizás desde una perspectiva bien técnica, pero que también esta comisión aborda desde dicha perspectiva, en cuanto a los indicadores con los que podemos evaluar las listas de espera. Recientemente, a partir del mes de septiembre del año 2022, se empezó a hablar de la mediana de listas de espera, si bien se está informando el promedio y la mediana, y el volumen tanto de registros como de pacientes en vencimiento de cada una de las listas de espera, garantías y consultas de especialidad quirúrgica. ¿Cómo cree usted que deberíamos evaluar el manejo de las listas de espera? ¿Con algún indicador en particular, con uno que no se esté publicando en este momento o con el conjunto de todos ellos? Esas serían mis tres preguntas y le damos la palabra. Yo no hice mención a más variables y el diputado que lo antecedió, señor presidente, lo mencionó y tiene mucha razón en sus observaciones. No lo hice solamente porque no realicé un análisis completo del problema de las listas de espera, sino que omití lo que él señala, lo cual comparto. Pero, dado que él lo señala, me refiero a ese segundo nivel de causalidad y de intervención que viene a ser el problema de la meso y de la macrogestión. Nosotros tenemos un problema estructural en el diseño de nuestro sistema de salud, en donde el modelo sigue siendo hospitalocéntrico, y eso obedece a que ha existido una fuerte preponderancia en generar políticas mirando el hospital; y, por otro lado, no hemos fortalecido de la misma manera la atención primaria, y tenemos a su vez que los servicios de salud tienen una mirada también hospitalocéntrica, y muchas veces podemos asistir a que el director del servicio de salud pasa a ser un supradirector de los...

Principales hospitales de la región y no tiene una concepción de ser el director del cuidado de la población. Nosotros tenemos que transitar de un paradigma que migra desde un modelo de curar a cuidar y, por consiguiente, la concepción del director de servicio debiera ser de aquel que está ocupado del cuidado de la población. Y cuando yo pongo mi objetivo en ese propósito, lo que ocurre es que tengo necesariamente que poner el mismo énfasis en el hospital, como en el cuidado de atención primaria, como en el cuidado sociosanitario. No olvidemos que los resultados en salud, un 70 % obedecen a variables sociosanitarias y sólo un 30 % a intervenciones médicas propiamente tal. De tal forma que, cuando yo, como primera autoridad de una región, desde la mirada del director de servicio pongo el acento en el hospital, estoy ponderando ese 30 % en el 100 %. Entonces, dicho eso, lo primero es reformular el quehacer del servicio de salud. Y a propósito de lo mismo, hace algunos años hicimos un estudio del Centro de Estudios Públicos (CEP) y de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, de donde yo formaba parte, en donde formulamos la necesidad de terminar con la Subsecretaría de Redes para que volviera a hacer servicios de salud con foco en lo regional y que se acabara esta captura política también de los servicios de salud, dicho sea de paso, entre otras cosas. ¿Por qué? Porque tienen que ser procesos continuos. Tenemos directores que se adscriben al cuidado de esa población y están tan fuera del ciclo político. ¿Por qué? Porque con eso vamos a tener medidas de largo plazo. Entonces, en lo macro yo diría que ahí hay un tema de intervención que es muy potente. A continuación, a propósito de la distribución de los especialistas, que también señalaba el diputado, efectivamente ahí hay un tema de recursos humanos y de aumento de los especialistas, pero también pasa por mejorar la resolutividad que tienen que tener los médicos en la atención primaria y en donde le tenemos que entregar mayor cantidad de herramientas. Pero esas herramientas pasan, entre otras cosas, porque nosotros aumentemos el presupuesto de la atención primaria. Fíjense que cuando uno hace el análisis comparado de los países que tienen modelos más robustos del sistema de salud, el gasto del presupuesto global, un 30 % va a la atención primaria. En nuestro país fluctúa entre un 20 y un 22 %. Entonces, ahí tenemos otro vector por el cual tenemos que intervenir y cómo, progresivamente, aumentamos el presupuesto de la atención primaria, lo que va a llevar a tener mayor equipamiento, mayor cantidad de profesionales, mejores incentivos, mayor resolución y menos presión hacia el sistema de los hospitales. Les doy una cifra. El 50 % de los enfermos que ingresan a un hospital lo hace por servicio de urgencia y no es que sean pacientes que, en la naturaleza de su enfermedad, hayan tenido necesidad de ir al servicio de urgencia. Cuando uno revisa los listados, uno esperaría que fuera, en primer lugar, heridas de arma blanca, trauma, etcétera. Pero nos vamos a encontrar con enfermos con patología biliar, con cánceres, es decir, con enfermedades que, de todas maneras, debieran haber tenido su resorte y su llegada al hospital desde la atención primaria donde se pesquisaron inicialmente. Entonces, claramente, ahí tenemos un ciclo de sobredemanda del hospital que lo lleva a esta condición. Con otro agravante: también sabemos que un enfermo que ingresa por el servicio de urgencia tiene un costo de hospitalización 30 % más que un enfermo que ingresa electivamente. Es decir, nosotros estamos poniendo los recursos en el hospital, no los estamos poniendo en la atención primaria. Esto se traduce en que grabamos el gasto unitario por el hecho de haber trasladado a ese enfermo obligadamente a la atención hospitalaria. Entonces, ahí viene, entonces, uno a entender cómo, en la macrogestión, hay un tema de redicción.