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El secretario dará lectura a la cuenta de los documentos llegados a esta comisión. Presidenta, no hemos recibido ningún documento para esta sesión. La presente sesión número 6 tiene como propósito recibir a la doctora May Chomali, directora ejecutiva de SENS Chile, Centro Nacional en Sistemas de Información en Salud; al señor Félix Liberona, subdirector ejecutivo; y a la señora Carolina Goic Goitsch-Borovitz, académica del Departamento de Oncología de la Escuela de Medicina de la Universidad Católica de Chile, directora ejecutiva de SECAN, Centro para la Prevención y Control del Cáncer del Centro de Políticas Públicas de la Universidad Católica de Chile, acompañada del director del Laboratorio de Innovación Pública (LIP) del Centro de Políticas Públicas de la Universidad Católica, señor Cristóbal Tello, para dar respuestas a las observaciones, preguntas y solicitudes planteadas por los integrantes de la comisión en la sesión previa. De acuerdo a la disposición de tiempo de la señora Carolina Goic, le vamos a otorgar a ella, como académica, la palabra. Le ofrezco la palabra, señora Carolina Goic. Muy buenos días.
¿Qué tal? ¿Cómo están ustedes? Muchas gracias, Cristóbal; estamos aquí en la misma sala, por eso estuvimos coordinadas para saludar a los señores diputados y diputadas, y saludar también a Doctora May Chomali. Qué gusto poder compartir esta sesión con ella y, en función del tiempo, hace un par de años creo que presentamos al diputado Lago Marcino como presidente de esta comisión investigadora, con una propuesta respecto de la gestión en la lista de espera. Se contactó y nos pidió poder presentarla a la comisión. Ustedes tienen una labor fiscalizadora e investigadora y nos parece que lo que vamos a presentar es un trabajo que se ha venido desarrollando desde el año 2019 por el Laboratorio de Innovación Pública del Centro de Política Pública de la Universidad Católica, y que permitirá ilustrar, más allá de los números y del seguimiento de la evolución de la lista de espera, qué es lo que hay detrás. Esto puede resultar interesante, sobre todo en la línea de generar propuestas y de entender mejor el problema. Quien ha llevado a cabo ese trabajo es justamente Cristóbal Tello, así que lo dejaré a él con una presentación para, después, dar espacio a que puedan hacer algunas consultas. Y, desde ya, Presidenta, quiero dejar a todo el equipo –en el caso de Oncología, de SECAM y del Centro de Política Pública– a disposición de trabajar; ustedes tienen una tarea fiscalizadora, pero también propositiva, dentro del mandato que tiene la Comisión. Es un gusto poder acompañarlos en este trabajo. Dejo a Cristóbal.
Muchas gracias, muy buenos días, miembros de la Comisión. Como comentaba Carolina Goic, voy a exponer un trabajo que venimos realizando desde la Universidad Católica, desde el año 2019, que apunta a, a través de mejorar la gestión, abordar el problema de las listas de espera. Este es un trabajo que se ha llevado a cabo en conjunto con el Banco Interamericano del Desarrollo, en alianza, hasta ahora, con cinco servicios de salud –cuatro de la Región Metropolitana y con el Servicio de Salud de Viñalmar, Quillota–, y que cuenta también con el apoyo de dos fundaciones: la Fundación Desafío y la Fundación Alegría. Partimos trabajando en el año 2019, investigando primero cómo era la experiencia de espera de las personas que se atienden en el sector público de salud. A partir de ello se elaboró una propuesta en conjunto con equipos de salud, la cual fue piloteada entre los años 2020 y 2022, y que, desde el año 2023, hemos empezado a escalar. Muy brevemente, lo que encontramos en la investigación previa es que la experiencia de las personas en listas de espera no es simplemente una cuestión de largos tiempos para acceder a la prestación de salud que requieren, sino que además es una experiencia muy desinformada, tanto respecto al proceso de atención como al diagnóstico y tratamiento que requieren, y resulta muy discontinua. Se presentan periodos en que son atendidos, en que se les llama, y periodos largos en que no reciben información de los establecimientos y equipos de salud. Además, es una experiencia muy despersonalizada: los llaman distintas personas, cambiando continuamente los profesionales con quienes deben interactuar, lo que genera una sensación de que hay escasa preocupación por lo que realmente les está pasando. También, como es obvio, es fundamental entender qué se mide en las listas de espera, un punto importante a considerar en el trabajo que ustedes están realizando. Si se compara la patología GES con la no GES, en el caso de las GES existen hitos de seguimiento en el proceso de atención o en la trayectoria de cuidado del paciente, que abarcan el momento en que se suscita la sospecha de alguna patología, el diagnóstico –donde se confirma o no la existencia de la patología–, el tratamiento y el seguimiento, tanto si se requiere un trabajo de especialista en el nivel secundario como en el terciario. Sin embargo, la realidad de las listas de espera no GES es muy distinta; en las consultas de nueva especialidad solo se mide el tiempo entre que un médico en APS solicita la intervención de un especialista ante la sospecha de una posible patología y la realización de la primera consulta, en la cual, más del setenta…
El 70% de los pacientes todavía no tiene un diagnóstico, sino que requiere de más exámenes y más consultas, cosas que no son medidas por la lista de espera. Dicho de manera simple, es relativamente fácil egresar de la lista de espera de consulta de especialidad, ya que solo se requiere una consulta. A pesar de eso, hoy tenemos una mediana de 263 días y 2.165.000 personas en esta lista de espera. Algo parecido ocurre en la lista de espera de cirugía, en que se mide el tiempo entre el diagnóstico y la cirugía; al menos en este caso ya existe un tratamiento, aunque se deja sin medir la etapa de seguimiento, pues la mediana es de 994 días según el reporte de diciembre de MISAL y hay 343.000 personas esperando.
En general, ha habido una mayor preocupación por la lista de espera quirúrgica, pero la mayor cantidad de la población se encuentra en la lista de espera de consultas especializadas. Nosotros, como comentaba, no solo hicimos una propuesta, sino que empezamos a pilotearla y partimos trabajando con dos hospitales en la Región Metropolitana: el Hospital Padre VIII y el Hospital San Juan de Dios, en tres especialidades distintas. Lo que hicimos fue reforzar las capacidades de gestión de los equipos especializados, tema del que se habla poco, pues los equipos de salud están tan demandados por las urgencias diarias que tienen poco tiempo y, a veces, menos capacidad para gestionar adecuadamente a los pacientes y los recursos con que cuentan.
Por ello, rediseñamos el proceso y aportamos nuevas capacidades de gestión, en lugar de aspectos de atención clínica. Partimos con un esquema sencillo en estos tres pilotos, enfocado en hacer el seguimiento del proceso de atención del paciente y en tomar contacto con listas de espera muy antiguas, en las que pacientes que habían pasado varios años sin atención debían ser recontactados para determinar si seguían a la espera y, en tal caso, preparar su primera consulta. Muchos pacientes, tras largos años de espera, llegan a la primera consulta y el médico especialista se percata de que no cuentan con los exámenes requeridos para el diagnóstico o de que, habiendo sido realizados, ya no están vigentes. Entonces, lo que hacemos es preparar a estos pacientes para que se aseguren de presentar todos los exámenes básicos actualizados, de modo que la primera consulta sea lo más resolutiva posible, buscando que el diagnóstico se concrete en una o dos consultas en lugar de dos, tres o cuatro.
Con este primer objetivo, que el paciente conozca efectivamente su situación, los pilotos arrojaron muy buenos resultados. El mejor de ellos fue el de la especialidad de traumatología del Hospital Padre VIII. Hemos trabajado en este caso desde abril de 2021 y, a mediados de 2023, dos años después, la lista de espera se redujo en más de un 90%. Hoy, la lista de esta especialidad, que al inicio superaba los 6.000 pacientes, se encuentra entre 150 y 200, lo que implica una reducción de más del 95%, lograda con los mismos traumatólogos y equipamiento, solo mejorando el proceso de gestión del equipo completo y de la atención a los pacientes.
A partir de esta experiencia, comenzamos a escalar la metodología a otros ámbitos. En el año 2023, iniciamos un piloto en el Hospital El Carmen de Maipú, llevando este tipo de metodología a un área algo distinta, relacionada con el cáncer. En este caso, el proceso de confirmación diagnóstica es sumamente relevante, ya que los tiempos en el cáncer son cruciales. Nos propusimos acelerar la fase inicial del proceso de confirmación diagnóstica, para que los pacientes supieran lo antes posible si tenían o no cáncer, y partimos trabajando con el cáncer de próstata, uno de los más relevantes en el caso de los hombres en el país, y a través de estas mismas metodologías fuimos abordando el proceso de atención.
Es interesante que tres de cuatro pacientes, cuando en APS se les indica que hay una sospecha de cáncer de próstata, tres de cuatro pacientes fueron fuera del sistema público a hacer el proceso de confirmación diagnóstico. O sea, solo un cuarto fue directamente al Hospital El Carmen de Maipú, en este caso, a hacer el proceso de diagnóstico. A pesar de que tres de cuatro lo hacen con recursos propios en el sistema público, en el sistema privado ese 25% que lo hace en el Hospital El Carmen se demoraba; hicimos una línea base, cerca de cuatro meses en poder saber si tenía o no cáncer. Entonces, nosotros fuimos a trabajar con el equipo de urología, tratando de identificar cuál era el cuello de botella de su gestión y de resolverlo con los recursos existentes, coordinando entre equipos y mejorando ciertos procesos, al tiempo que se utilizaba la misma tecnología disponible. Estuvimos trabajando un semestre con ellos y logramos bajar el tiempo de espera de cuatro meses a dos meses y medio. Lo cual es una nueva señal de que, a través de mejorar la gestión, es posible abordar en gran parte los problemas que se esconden detrás de las listas de espera.
Un tercer ejemplo que pongo, dado el tiempo acotado que tenemos, es lo que estamos haciendo ahora en el Hospital de Quilpué. En este caso, hemos estado trabajando con cuatro especialidades del hospital –cardiología, traumatología, ginecología y odontología– y hemos tratado de avanzar hasta lograr también la etapa de diagnóstico del paciente, o sea, no solo egresarlo de la lista de espera de consulta de especialidades, sino avanzar hasta que el paciente tenga un diagnóstico lo antes posible. Llevamos trabajando desde octubre; los resultados son todavía incipientes, pero se observan ciertos brotes verdes que confirman que, a través del mejoramiento de la gestión, se obtienen resultados relevantes en el abordaje de la lista de espera.
Por ejemplo, en el caso de cirugía se ha notado una disminución de los tiempos de espera. Cuando partimos a mediados del año pasado, había una gran cantidad de pacientes de los años 2022-2023 esperando; esos pacientes ya han sido atendidos, y lo que hemos tratado de instalar en los equipos es ordenar la gestión de acuerdo a la prioridad clínica de los pacientes. Algo que, a veces, no estaba bien resuelto. Es de sentido común que los de mayor prioridad sean atendidos primero, los de mediana, después, y los de baja posteriormente, pero que todos vayan avanzando en su proceso de atención. Se puede ver en el caso de cirugía y lo mismo sucede en traumatología, donde se ha ido disminuyendo la cantidad de pacientes en lista de espera y, lo más importante, se han atendido a los que llevaban más tiempo esperando. En traumatología, además, hemos logrado que casi el 90% de los pacientes, en la primera consulta, ya tengan un diagnóstico, lo que supone un mejoramiento enorme en la productividad; y en ginecología se observa el mismo comportamiento.
Entonces, termino diciendo que lo que demuestran estas intervenciones, a través de este tipo de metodología, es que detrás del problema de lista de espera no solo hay un problema de recursos, como muchas veces se señala en la agenda pública, sino que también existe un gran problema de gestión que es necesario abordar. A veces la conversación se centra únicamente en los recursos y se omite que el problema tiene que ver también con la gestión. Muchas gracias.
Gracias, don Cristóbal. Carolina Goic, ¿algo que decir para finalizar? Le había saludado al presidente al inicio, la presidenta que la estaba reemplazando, y lo que a mí me gustaría enfatizar es, con lo que terminó Cristóbal, que uno siempre ve la solución en mayores recursos; esto ha formado parte de la discusión que se ha dado, ¿no es cierto? Y, además, el espacio de discusión del presupuesto que ustedes tienen, justamente, para ello. Pero el riesgo que se corre es el de poner agua en una cinta que se filtra, ¿no es cierto? Uno puede, momentáneamente, disminuir el problema, pero si no vamos a la raíz –que tiene que ver justamente con estos temas de gestión–, probablemente nunca serán suficientes y, a poco andar, vamos a seguir con el mismo problema de las listas de espera.
El Estado de Chile, ¿es un modelo que puede ser aplicado en cualquier lugar del país o requiere un acompañamiento? ¿Cuáles son las perspectivas a futuro, más allá de los distintos pilotos que han realizado? ¿O es que, una vez que ustedes dejan de acompañar al centro asistencial, este modelo sigue aplicándose? Esas serían mis tres preguntas. Muchas gracias.
Presidente, por su intermedio, primero respondo a la diputada.
¿Qué hacer? Evidentemente, ante un problema complejo se requiere una estrategia diversa que aborde distintos ámbitos. Como comentábamos con Carolina Goic, en general en la agenda pública ha estado demasiado presente solo el tema de recursos: aumentar recursos, contratando prestaciones en el sector privado, que efectivamente pueden disminuir temporalmente la lista de espera, pero no resuelven las causas de la misma, ya que luego vuelve a incrementarse; o, la contratación de más profesionales, que también es una variable relevante, especialmente en ciertas regiones y establecimientos de salud. Efectivamente, sabemos que hay déficit de profesionales, pero cuando uno analiza el desempeño de los distintos establecimientos, esa no es la variable que realmente determina los resultados. Hay establecimientos con mayor cantidad de profesionales pero con bajo desempeño, por lo que no es la única variable a considerar.
También existe un eje en la tecnología. Evidentemente, May va a comentar en detalle, ya que está realizando un trabajo súper interesante y hay mucho que avanzar en el uso de herramientas y en el mejoramiento de la información de los equipos. Pero, además, y este es el tercer eje en el que hemos trabajado, se requiere reforzar las capacidades de gestión de los equipos. Yo trabajo en una universidad y lo digo conociendo cómo es la formación; esto es una materia que se trabaja poco en los equipos de salud y que es una variable muy importante. ¿Cómo se organizan los recursos? ¿Cómo se organizan? No en función de los tiempos y de la necesidad de los equipos de salud, sino en función de los pacientes. Y eso es lo que hemos tratado de hacer: rediseñar el proceso desde el punto de vista del paciente, para que haya una atención lo más integral y oportuna posible.
En este eje, lo que debería ocurrir es que en cada establecimiento de salud debiera haber equipos de gestión que analicen dónde se encuentran las oportunidades de mejora, algunas de carácter transversal, como por ejemplo la preparación de los pacientes antes de la primera consulta, para que lleguen con todos los exámenes necesarios y esa consulta sea lo más resolutiva posible. Sin embargo, existen brechas que varían en cada establecimiento; en el fondo, cada uno aprieta el zapato de forma distinta. Entonces, no sirve mucho un manual, sino que más bien hemos desarrollado una metodología que se adecúa a la realidad de cada establecimiento, con sus tecnologías, recursos y formas de organizarse diferentes.
Ahora, en relación a lo que pregunta el presidente, nosotros hemos estado trabajando con el Ministerio desde que partimos, habiendo colaborado, a esta altura, con distintos ministerios y gobiernos. Hemos mantenido informado al Ministerio de Salud sobre lo que hemos avanzado, de los logros y de las dificultades que hemos tenido. Parte de estos aprendizajes han sido incorporados en el programa que inició el año pasado el Ministerio de Salud de Gestores en Red, en el que se tomó como base lo que desarrollamos desde la universidad, aunque no hemos podido avanzar mucho en contar con su apoyo para escalar este modelo. Ante su pregunta de si es posible escalar, la respuesta es que sí, es perfectamente posible; lo hemos hecho con recursos aportados por el Banco Intermedio de Desarrollo, algunas fundaciones y empresas privadas, pero evidentemente, si hubiera mayor disponibilidad de recursos, el escalamiento podría ser más ambicioso, ya que se adapta a la realidad de cada establecimiento de salud, con sus similitudes y diferencias.
Finalmente, en relación a la última pregunta sobre indicadores, este es un tema muy importante, porque, en nuestra experiencia, estamos midiendo mal el problema de las listas de espera. Como planteábamos en la presentación, sobre todo en el caso de la lista de espera de consultas de especialidad, la medida empleada resulta muy poco exigente.
Personas con solo la primera consulta, ni siquiera con un diagnóstico. Al menos debiéramos avanzar a utilizar los mismos hitos del GES, no las garantías de tiempo, evidentemente, pero sí los mismos hitos. O sea, que supiéramos cuántas personas están en la etapa de sospecha, cuántas ya tienen confirmación diagnóstica, cuántas han iniciado su tratamiento. Al menos eso. También debiéramos tener mayor detalle por prioridad clínica, porque no es lo mismo los tiempos de espera de una persona que tiene una prioridad alta de atención que los de una con prioridad baja. Y, en relación a medianas y promedios, cualquier persona con conocimiento estadístico diría que ambas entregan información complementaria. En el último informe que entrega el Ministerio de Salud a ustedes en diciembre no viene, por ejemplo, el dato del promedio, y lo lógico sería que fuéramos sistemáticos en mantener ambos, en tener la cadena completa, histórica, de cómo vamos, porque ambas cosas nos dan la información necesaria para tener una foto completa. Esto de, de repente, apostar por la mediana en un periodo y después, en otro, tener los promedios, no nos permite comparar las trayectorias largas de cómo vamos en este tema.
Solo me gustaría complementar, presidente, a su pregunta, la segunda, que es cómo se escala eso y dónde están los recursos. ¿Dónde están los recursos? Están inicialmente para apoyar al equipo en diagnosticar dónde están las oportunidades de mejora y en generar las capacidades o, a veces, el equipamiento que se requiere, ¿no es cierto?, para que efectivamente puedan mejorar la gestión. O sea, se requieren recursos, ¿no es cierto?, pero es para que el equipo quede en condiciones de esos espacios de mejora y gestión. Y eso es lo que hace que esto sea sostenible también en el tiempo, lo cual es muy importante.
Muchas gracias. Les dejamos liberados, agradeciendo por su presentación, por el tiempo, por el trabajo realizado y esperando que esta iniciativa, que ya lleva varios años en nuestro país, pueda seguir avanzando y creciendo.
Los dejamos liberados para que puedan retirarse y nosotros continuamos con nuestra segunda invitada, que, como decía previamente, a mí me la recomendaron mucho. Ahí les voy a comentar quién me la recomendó: la doctora May Chomali Garib, directora ejecutiva del CENSS Chile, Centro Nacional en Sistemas de Información en Salud, que viene acompañada de Félix Liberona, subdirector del centro, y quienes escuchamos atentamente. No sé si tiene alguna presentación, con el botoncito negro, el de abajo del micrófono, el otro, ese. Primero, agradezco la invitación, pero quedé con la curiosidad, diputado, de quién... (broma en privado). Bueno, quiero agradecer la oportunidad que nos están dando como CENSS de venir a presentar el trabajo que hemos estado realizando con el Ministerio de Salud, porque, y me refiero en el contexto de la carta de solicitud que hizo la Comisión Investigadora relacionada con la calidad de los datos, algo que ya se refirió el jefe del LIP, el señor Cristóbal Tello, cuando indicó que la calidad de los datos que estamos examinando para gestionar la lista de espera adolece de calidad, de continuidad, es parcializada, y todo lo que vamos a ver. Y esto es lo que nosotros hemos estado trabajando con el Ministerio de Salud para poder entregar un sistema de información que acompaña al paciente durante su espera, que sea robusto, que sea sostenible en el tiempo y que no dependa de personas, como veremos más adelante, para prevenir futuros abusos y elaborar una propuesta que efectivamente encauce el sistema de gestión de las listas de espera. Como muy bien decía Cristóbal, este es un problema multifactorial y, si uno ve el viaje del paciente y el sistema de información —porque aquí no se trata solamente del viaje del paciente, sino que es el sistema de información que lo acompaña en las listas de espera— se evidencia lo tremendamente deficiente que es el sistema que tenemos actualmente, que es el SIC.
¿Sí? ¿Dónde está la PS? No sabemos de tiempo, qué porcentaje de los pacientes, digamos, se devuelven a la PS; cuántos se priorizaron, cuántos realmente se agendaron, en cuánto tiempo se agendaron, cuántos de los pacientes que iniciaron la interconsulta llegaron al final a la consulta. No tenemos información, no podemos trazar a un paciente y, como muy bien dijo Cristóbal, lo único que sabemos es que se solicitó una interconsulta. Y a veces ni siquiera eso, les voy a decir por qué: cuando es interconsulta se atendió al paciente, porque efectivamente no necesariamente se resolvió la patología, como muy bien decía Cristóbal.
Y esto, porque el sistema de información que acompaña el proceso de la espera está obsoleto, es un repositorio; o sea, es como tener una base de datos grande, no estandarizado, no interopera. Se deben subir, se deben ingresar los casos que entran a la lista de espera y, después, bajar los casos una vez que se atendieron. Los prestadores los suben y los bajan de acuerdo a criterios locales, criterios que incluso pueden cambiar en el tiempo. Nosotros nos hemos encontrado con atención primaria que dice: “No, es que el hospital me pidió que no subiera las interconsultas hasta que abra la agenda”, y tienen acumuladas las interconsultas en atención primaria. O, digamos, el diputado lo refleja así, y así sucesivamente; por lo tanto, lo que nosotros estamos mirando de las listas de espera no es realmente lo que está ocurriendo. No tiene sistemas de control de datos: hay casos repetidos, datos faltantes, casos no atingentes, etcétera. No está asociado con las estadísticas vitales; no sabemos las personas que han fallecido, ni está asociado con las personas que, como muy bien mostraba Cristóbal, se atienden en el área privada porque no quieren esperar, etcétera. Y tampoco responde a las necesidades de información con otros usuarios, FONASA, DIVAP, DACE, etcétera.
Entonces, contiene el stock de casos en espera, se supone, “en espera”—lo pongo así entre comillas—y no se actualiza con datos de personas fallecidas ni atendidas en la modalidad de libre elección. Esto es porque este es un sistema; las tecnologías han avanzado demasiado en el último tiempo. Este es un problema que se viene mirando en el Ministerio de Salud desde hace un tiempo y, por A, B o C motivos, no se había podido abordar con la debida profundidad y seriedad, sin prisa pero sin pausa, de dotar al sistema de salud chileno de un sistema de información que realmente permitiera trazar a los pacientes.
Y es así como nos empezamos a estudiar, a propósito de un grupo de personas, y nos dimos cuenta de que, efectivamente, todo lo que podamos hacer en la gestión de listas de espera es imposible que sea sostenible si no tenemos un sistema de información a la altura de las necesidades de esta gestión. Porque, de hecho, en las presentaciones que ha hecho Cristóbal Tello se ha dado cuenta de que un porcentaje no menor de la lista de espera se resuelve con el solo llamado a los pacientes para que se den cuenta de que ya resolvieron su problema, o sea, con la limpieza de la lista de espera. Él lo demostró en el Hospital Padre Hurtado y en otros hospitales, que el solo llamado a los pacientes limpia la lista de espera, y es algo que el Ministerio hace permanentemente, que están limpiando la lista de espera. Por lo tanto, realmente nuestro país necesitaba un sistema que permitiera trazar a ese paciente.
Y es así como fuimos con una propuesta a la Ministra de Salud para apoyarla en una solución que pudiera contar con información en línea sobre la situación de cada paciente, dimensionar realmente los flujos de ingreso y salida, proporcionar acceso a los pacientes a su información, que es algo fundamental, e interactuar con sistemas que permitan la depuración de datos vitales, etcétera, etcétera. Y el Ministerio de Salud nos pidió que lo acompañáramos en esta ruta, que es una ruta difícil, porque hay que hacer conversar sistemas de información actualmente para no depender de terceros, etcétera. Y esto es lo que estamos implementando, y digo "estamos" porque, desde el CENS, estamos apoyando muy directamente al Ministerio de Salud; estamos trabajando en el equipo directivo de este proyecto, donde lo que está ocurriendo es que estamos rescatando, se ve un poco complejo, pero ya les voy a mostrar una, estamos rescatando desde el origen la solicitud de la interconsulta. Aquí no hay personas que tienen que subir el caso o bajar el caso, y se han incorporado a este sistema de información varios hitos, que son la solicitud de la interconsulta, la contrarreferencia que viene...