Se abre la sesión y damos inicio a esta sesión que además al mismo tiempo es un seminario sobre el tema de licencias médicas. Entiendo que siendo una sesión de estas características, secretario, no tenemos cuenta, ¿verdad? Cierto, ya no hay cuenta. Perfecto. Yo quiero primero dar la bienvenida. Este es un tema muy relevante que ha sido parte de la agenda quizás más secundaria de salud y nosotros hemos definido con todos los miembros de la Comisión de Salud. Agradecemos también la participación de un integrante de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados. Estamos a la espera también de que se complete. Nos acompaña el senador Francisco Chaguán, el senador Sergio Gaona se está por incorporar en los próximos minutos, el senador Juan Luis Castro González es parte de este panel, pero en nombre de la Comisión de Salud queremos no solamente partir saludando a las autoridades que hoy día nos acompañan: autoridades del Ministerio de Salud, la Superintendencia de Salud, la Superintendencia de Seguridad Social, FONASA, COMPIN y muchos representantes de la sociedad civil, incluido el Colegio Médico, el Instituto de Políticas Públicas en Salud de la Universidad de San Sebastián. Agradecerle también a las Cajas de Chile, quienes promovieron y fueron parte también de la idea original de esta iniciativa y nos ayudaron también en la convocatoria de los actores. Porque acá no se trata solamente de que conversemos entre quienes estamos haciendo políticas públicas en el Congreso, sino que también tengamos la oportunidad de conversar con los actores de la sociedad civil en esto. Este tema en particular, que es parte de la crisis que vive el sector salud. No tengo ninguna duda que cuando hemos estado hablando en los últimos tiempos de quizás que es la punta del iceberg, de un iceberg que tiene muchos problemas ocultos. La punta del iceberg son pacientes, son listas de espera, son personas que no se pueden atender por falta de recursos. Pero cuando la salud vive una crisis, hay factores que han tenido que ver desde la pandemia, sumado a diversos problemas internos de funcionamiento. Esto hemos tenido la oportunidad en los últimos meses de conocer distintos informes. La Academia ha tomado un rol muy relevante y en eso valorar también, aquí veo presente a gente de la Universidad Andrés Bello que nos mostraron, esta semana en particular en la Comisión de Salud del Senado, un informe sobre la eficiencia en el sector salud, la poca productividad a pesar de los recursos, más de un 80% de recursos que han aumentado los recursos en el sector público en salud. Eso no se ha traducido en un aumento de productividad. Recursos que además, en el tema que nos convoca hoy día, vemos cómo se diluyen, vemos cómo se malgastan y vemos cómo tenemos situaciones de fraude. Y es por esa razón que esta semana también la Comisión de Salud, la que viene el próximo miércoles, la Comisión Mixta, debiera ya ser capaz de ir terminando el despacho de un proyecto que ha tenido una tramitación larga y esperemos que sea un aporte también en el tema de las licencias médicas. Desde el año 1990, la fecha del gasto en salud ha aumentado, lo hemos dicho, un 10% anualmente, sin embargo resulta muy difícil ver una mejora y una relación directa.
de la Universidad Andrés Vella, que es la eficiencia en el gasto. Gastar los recursos de manera eficiente no es una estrategia de conveniencia, es un imperativo moral. Más aún en momentos en que los recursos son escasos y las demandas de la ciudadanía crecen. Es bien distinto malgastar, que por cierto también está pésimo y tenemos que cuidar cada peso del Estado, pero es bien distinto cuando hay ineficiencia en otros sectores que cuando de esa ineficiencia depende la salud o la enfermedad de una persona o la vida o la muerte. Es evidente que acá estamos en presencia de un imperativo ético-moral de muchísimo mayor preponderancia y es algo que a todos los que participamos en esta Comisión de Salud nos convoca. Gastar los recursos desde esa perspectiva entonces tiene que considerar que en 2023 Chile gastó 3.300 millones de dólares en licencias médicas, de los cuales el 70% fue pagado por FONASA. Estamos hablando de un porcentaje demasiado significativo del porcentaje de FONASA, que es el asegurador público y que cumple un rol muy relevante en esta materia. Y es urgente que seamos capaces de revisar dicha cifra, y creo que es importante volver a repetirla, 3.300 millones de dólares durante el año 2023, analizar, estamos hablando casi del 1% del PIB de Chile, analizar los elementos en los que podemos ser más eficientes en el gasto, lo cual sin duda también se traduce en una mejor salud para los chilenos. En dicho contexto nace esta iniciativa de la Comisión de Salud del Senado, en donde hemos procurado mantener el foco puesto en la salud, no en la política partidaria. Muchas veces cuando nos quedamos pegados en la cuestión tan partidaria, tan de las diferencias ideológicas entre los sectores políticos, se avanza poco. Y por eso le hemos ofrecido, y ha sido una constante, al Gobierno, al Ministerio de Salud, la voluntad absoluta de avanzar en materias que efectivamente son urgentes para Chile y en eso destacar a todos los senadores, en este caso a la senadora Órdenes, que hoy día yo aprovecho de dar las excusas por ella porque tenía actividad en la región de Aysén, ella representa el extremo sur de Chile y también en eso incluyo lo que hemos estado haciendo con el senador Castro, que a pesar de nuestras diferencias ideológicas importantes, hemos sido capaces de poner el foco más allá de las diferencias políticas, sino que en los temas de salud en Chile. Con el mismo espíritu, durante el primer semestre del año pasado convocamos a los expertos de todos los sectores políticos a fin de que nos puedan hacer un informe sobre las materias que requieren urgentemente una reforma de salud y las licencias médicas tuvieron un rol muy relevante en esa lista. Por eso, ahora volvemos a hacer este esfuerzo, específicamente en esta materia, de convocar al gobierno a una reforma que vaya más allá de la contingencia política y que efectivamente anteponga los intereses de Chile. Esta semana, el día miércoles, tenemos en el Senado la oportunidad ya de ir cerrando una primera parte, probablemente quedan temas pendientes que ojalá sean parte de la discusión en este seminario de lo que significa este importante tema. Así que desde esa perspectiva quiero contarles un poquito también la idea de que este seminario tenga un diagnóstico, una exposición que está a cargo del señor Pablo Villalobos, enseguida le vamos a dar la palabra. Tenemos después un break para que podamos compartir, conversar un poquito de la situación que estamos viviendo en esta materia. A partir de las 11, un poquito más, vamos a tener un panel donde participan quien le habla, también el doctor Juan Luis Castro, la directora del COMPIN, Valeria Céspedes, y el ex ministro de Salud, a quien también aprovecho de darle la bienvenida, el doctor Enrique Paris, quien también nos está acompañando. Y la idea es que después de eso, y eso es lo importante y ojalá sea el ejercicio más importante de contenido y que tengamos la oportunidad de sacar conclusiones de este seminario, hay preguntas, comentarios, que podamos ir resolviendo acá. O sea, el público, quienes nos acompañan también tienen la oportunidad de hacer uso de la palabra y formular preguntas no solamente a los panelistas, sino que también comentarios respecto a lo que significa este tema tan relevante. Así que, sin ir más, igual le quiero ofrecer brevemente a quienes nos acompañan la palabra, senador Chaguán, senador Gaona y diputado Romero, para que podamos partir también con la exposición de don Tomás Campero, presidente de la Asociación de Cajas de Chile. Perdón, al señor Pablo Villalobos y los comentarios de Tomás Campero. Esa es la exposición que viene enseguida. Senador Chaguán. Sí, presidente. Fue cuando me tocó presidir la comisión de rescatar justamente este proyecto que venía del gobierno de administración del presidente Piñera. Y básicamente porque gran parte del 7% que cotiza a los trabajadores chilenos en salud se iba justamente al pago de licencias médicas, tanto en FONASA como en ISAPRE. Y creíamos que era una cuestión elemental, si uno quiere hablar de sostenibilidad del sistema en el largo plazo, efectivamente y que el aporte de los trabajadores vaya justamente a poder…
Establecer prestaciones o financiar el seguro privado o público de salud. Lo que ocurría en la práctica era una situación bien compleja. Y es por eso que iniciamos una serie de rondas, incluso con la COMPIN en su momento, debido fundamentalmente a que hay problemas de fiscalización. Durante la discusión de la ley de presupuesto pedimos 2.000 millones adicionales para funcionarios de la COMPIN para que pudieran hacer efectivamente la fiscalización adecuada. También pedimos 800 millones de pesos adicionales, cuestión que se logró para el otorgamiento de los carnés de discapacidad, que es una situación bastante crítica. Si una persona hoy día con discapacidad quiere pedir el carné para poder lograr ser parte de los cupos que hoy día tienen que entregar las empresas, el trámite se demora ocho meses en promedio. Es una vergüenza nacional. Pero además, si uno, y con esto termino, quisiera ponerle a esto perspectiva, quiero decirles que se han hecho cruces, sí, se han hecho cruces. Se hizo un cruce con la PDI y también se hizo una fiscalización en un servicio, en parte de un servicio. Y se recuperaron más de 420 millones de pesos, yo diría casi 500, en una pequeña fiscalización de personas que estaban privadas de libertad dos años, recibiendo la compensación por el trabajo y porque tenían licencia médica. Personas privadas de libertad de más de dos años. Personas que salían fuera del país no a prestar o a resolver un tratamiento médico, no, de vacaciones. Y se hizo ese pequeño cruce y se estableció que se recuperaron cerca de 500 millones de pesos. Es una cuestión que era experimental. Entonces, acá también se requiere, efectivamente, que los cruces se hagan de manera permanente del órgano fiscalizador con la PDI para los efectos de evitar que personas usen licencias médicas falsas o fraudulentas. Y el último ejercicio que hicimos, basta que usted en su dispositivo ponga licencia médica y le van a aparecer instituciones extranjeras que otorgan licencias médicas en Chile, donde no ven al paciente y donde efectivamente defraudan al sistema. Entonces, la venta de licencias médicas falsas o fraudulentas se ha transformado en una cuestión compleja, reiterada. Y así es imposible la sostenibilidad del Seguro Privado o Público de Salud. Entonces, dicho eso, un tema que no abordó justamente este proyecto es la prohibición de otorgamiento de licencias médicas desde fuera del país, y es un tema que a mí me preocupa, que también lo levantamos con mucha fuerza, pero en las indicaciones del Ejecutivo no llegó. Espero que esa pudiera reinstalarse en la discusión de la mixta para poder despacharlo finalmente. Muchas gracias. Gracias Senador Chaguán. Muy brevemente, Senador Gaona. Sí, la verdad que va a ser breve porque ya se ha dicho mucho y lo que más interesa a mí es por lo menos escuchar a los expositores. No, yo solo decir que esto es el 1% del PIB, 3.300 millones de dólares, y que el problema no se va a resolver solamente con este proyecto de ley relacionado con el fraude de las licencias médicas, sino también con la estructura del subsidio de incapacidad laboral. Y ahí tenemos que revisar los temas de la carencia, la gradualidad de la disminución, por lo menos, y no hay que temor a decirlo, hay que disminuir gradualmente el pago de subsidio de incapacidad laboral en la medida que avance el tiempo de la licencia médica. Licencias médicas de un año debieran ya ser abordadas tras el subsidio de incapacidad laboral o subsidio en validez y no por la vía de licencias médicas. Entonces, hay muchas cosas que hay que atreverse a hacer y en ese sentido, por lo menos en esta Comisión de Salud, hay bastante consenso en que hay que abordar esos temas de manera seria, como política pública y no desde frentes ideológicos, y por tanto, yo creo que son temas que hay que ponerle de relevancia. Y este no es solo un problema de las licencias médicas fraudulentas y que algunas personas, tanto médicos, que es un pequeño grupo, además también las personas que hacen uso de estas licencias médicas fraudulentas, sino también el problema estructural que tenemos en el subsidio de incapacidad laboral y el cómo se otorga este beneficio laboral y que debiéramos revisar con mucho más fuerza. Yo creo que esto es el principio de una reforma bastante más profunda que hay que hacer a este sistema de subsidio de incapacidad laboral.
Muchas gracias, senador Gávona. Aprovecho de darle la bienvenida también a otro de los autores de la iniciativa de establecer este tema. Lo he puesto de relieve de que en esta comisión hemos sido capaces de poner temas más allá de las diferencias políticas e ideológicas, por encima de todo, que es el tema de la salud pública. Así que le doy la bienvenida al doctor Juan Luis Castro González y le ofrezco brevemente la palabra para que nos pase a las exposiciones. Escuchemos a quienes nos acompañan hoy, el senador Juan Luis Castro González.
Gracias, presidente Javier Macaya. Solo decirles que es una oportunidad conversar distintas entidades que estamos acá, del ámbito regulatorio, del ámbito de los intereses, del ámbito de los prestadores, porque el sistema de licencias médicas nunca ha sido reformado en 34 años de democracia. Hoy día es un escándalo en nivel de gasto. Hoy día es un sistema bajo sospecha respecto de quién las quiere y de quién las emite. Y creo que estamos en el punto crítico de poder, ojalá, en la conversación y en las iniciativas legislativas que están por llegar al Congreso, abordar este fenómeno de un instrumento de seguridad social que ha tenido un deterioro y una forma de virtuación que ha sido brutal.
Solo me cabe decir que hoy día, con el informe en la mesa de la dirección del presupuesto, hace pocos días atrás, no resiste el país el nivel de ausentismo que está teniendo particularmente en el sistema público. No resiste el nivel de gasto, ni menos incluso el Seguro Público, el FONASA, en la manera en que, si no se hace nada, podemos desembocar en una verdadera crisis irreversible frente a un escenario tan catastrófico como el que estamos teniendo por omisión de no haber intervenido antes el régimen de subsidio de incapacidad laboral. Solo digo eso porque aquí lo que interesa es el diálogo.
Gracias, senador Castro. Y por último, diputado Romero, brevemente también para que demos inicio y agradecerle su presencia en este seminario. Gracias a usted, presidente, y a los integrantes de la Comisión de Salud por la invitación, la instancia que también nos convocan de un tema que, efectivamente, como dice el doctor Castro, es escandaloso. O sea, esta situación actual y bajo esta normativa se está desangrando el sistema. Y especialmente hoy día cuando vemos que hay un escenario de estrechez fiscal y con preocupación, y yo creo que también muchos de nosotros con bastantes dudas respecto del recorte fiscal que ha hecho el Ministerio de Hacienda, 16.000 millones al presupuesto del Ministerio de Salud, obviamente que nos obliga a buscar de alguna manera activa los recursos necesarios para que se den prestaciones a los chilenos.
Y también destacar, presidente, lo que usted señala respecto a las diferencias ideológicas. Yo creo que en un escenario tan polarizado como el que estamos, nunca podemos olvidarnos de lo que también es importante. Muchas gracias, presidente, por la invitación. Gracias, diputado. Y sin más preámbulos, entonces, vamos a ofrecerle la palabra. Yo entiendo que se sienta... Ah, va a tomar posesión acá a don Pablo Villalobos, que tiene experiencia en esto y nos va a hacer un diagnóstico sobre experiencia internacional y propuestas de reforma en la materia que nos convoca. Bienvenido, don Pablo Villalobos, gracias por su participación y exposición.
Muchas gracias. Bueno, primero que nada, gracias por la invitación. Veo algunas caras conocidas. Este es un tema que ya todos en la testera han mostrado que es de importancia. Para mí personalmente, que hemos venido discutiendo este tema por bastante años, es una oportunidad muy importante estar hoy día aquí y tratar de convencer a la gente de la testera que no solo el tema es importante, sino que hay luces y cosas que se podrían hacer respecto de estas discusiones que llevamos ya tantos años desarrollando sobre los problemas y posibles soluciones del sistema de licencias médicas en Chile.
Lo que voy a presentar hoy día justamente es eso, es algunas experiencias internacionales, es una mirada a qué hacen y cómo se hacen y cómo se aborda el tema de las licencias médicas en otros países, con la idea de ir sacando algunas buenas prácticas, estrategias y políticas que podrían ser implementables o aplicables al sistema chileno. Entonces, lo primero es, bueno, ¿por qué necesitamos otro estudio de licencias médicas? Este es un tema que se ha abordado largamente en los últimos, particularmente en los últimos cinco años. Hay bastantes temas de licencia, el diagnóstico está relativamente claro, parte de los datos ya han sido nombrados en la presentación.
Largamente discutido, hay muchos consensos, lo cual es muy bueno, estamos de acuerdo en muchas cosas respecto de que el gasto ha ido aumentando, que hay problemas con el sistema, que parte del SIL se está comiendo el fondo de las prestaciones de salud, pero también hay algunos disensos, particularmente respecto a qué hacemos con esto. Entonces, si bien tenemos mucho consenso respecto del diagnóstico, hay bastante disenso o una falta de consenso respecto de las soluciones.
Entonces, el objetivo del estudio que hicimos es un poco complementar, no es de venir a reinventar la rueda, pero sí complementar algunas cosas que ya se han hecho, principalmente en términos del diagnóstico del sistema hoy día y la propuesta de soluciones, tanto en el corto, mediano y largo plazo. Siguiente, por favor.
Entonces, en la primera parte, voy a dar algunas cifras simplemente de contexto. Yo me imagino que la mayoría ya maneja algunas de estas cosas. El complemento del estudio al diagnóstico, más allá de las estadísticas sobre el sistema de licencias médicas, viene dado por una encuesta que se hizo en el contexto del estudio sobre percepción. Percepción del sistema de licencias médicas por parte de los usuarios. Y un poco para entender qué es lo que los usuarios del sistema piensan. Y si es que en el fondo ven o no ven estos problemas que nosotros vemos, particularmente desde la academia o desde la política. Siguiente.
Uy, se ve poquito eso. Bueno, pero esas son las estadísticas de los últimos siete años. Están al 2022. Hay una estadística, o sea, son las estadísticas del sistema agregadas en los últimos siete años, que incluyen los años de pandemia, y no incluyen las estadísticas más actualizadas del 2024-2023, estas están al 2022, que era la última cifra que tuvimos cuando se hizo el estudio, que eran las cifras de la suceso. Y lo que se muestra ahí, básicamente, si nos vamos a la sexta línea, la del gasto, vemos que el gasto en el periodo 2015-2022 ha aumentado 130%, el gasto en licencias médicas. Y esto se explica principalmente no por un gasto, no porque haya mayores cotizantes, ni porque haya mayores licencias médicas autorizadas, etcétera, sino principalmente por un aumento en el número de días otorgados. O sea, hay más licencias, hay licencias que son más largas y más licencias, más licencias y licencias más largas. Esa es la gran explicación de qué es lo que ha pasado en los últimos años en el sistema. Siguiente, por favor.
Ahí creo que se me fue una diapo, pero ¿puedes volver al anterior? No está en la tabla, pero también es algo que está discutido. Parte importante del gasto en licencias médicas hoy día se explica por el gasto en licencias en salud mental. Y esa es una tendencia que, si bien los datos no están actualizados, venía prepandemia. No es un número cuyo origen sea la pandemia del COVID, sino que es algo que venía desde antes del COVID y va aumentando hoy día, no tengo la cifra en la cabeza, pero debe ser más o menos el 40% del gasto en licencias médicas en licencias de trastorno de salud mental. Siguiente, por favor.
Esta es la encuesta que, como yo les decía, viene un poco a complementar el diagnóstico que tenemos sobre el sistema. Se hizo una encuesta a casi 2.000 personas para preguntarles sobre su conocimiento y sus percepciones y sus ideas respecto del sistema de licencias médicas y el uso de las licencias médicas. Y ahí algunos de los resultados que muestra la gráfica es que hay una buena parte, por ejemplo, si vemos las barras ahí, la gente que está en desacuerdo o muy en desacuerdo, que son las barras de la izquierda, verdes y rojas. Por ejemplo, la primera barra dice la información sobre el estado de las licencias es útil, el trámite de la licencia es rápido. Cuando sumamos las dos barras de la izquierda, que es la gente que no está de acuerdo con características positivas del sistema, es más o menos entre el 25 y el 40%, que es bastante. ¿Cierto? Obtener una licencia es fácil. Estos son resultados sobre la percepción general de la licencia. Siguiente.
Ahora, también la encuesta tenía muchas preguntas sobre el uso y abuso y fraudes en el sistema, y también nos encontramos con un resultado similar. Hay mucha gente, o la percepción sobre el uso es bastante extendida, hay mucha gente que contestó la encuesta que dice…
Creer que hay abuso en el sistema o conocer gente que ha usado licencias fraudulentas o médicos que han emitido licencias fraudulentas. Y la percepción de la gente además está justificada, ¿cierto? Que es lo que mostramos en el gráfico de abajo. La gente no solo dice que el abuso en el sistema de licencias existe, sino que además tiene un montón de justificaciones para que eso ocurra. Esto es un derecho adquirido, hay incentivos económicos que hacen que esto se justifique. El sistema, por ejemplo, está bien pedir una licencia cuando yo no estoy enfermo porque mi salario es muy bajo, etcétera, etcétera, etcétera. Entonces, en general, lo que muestra la encuesta es que hay una percepción bastante generalizada, en torno al 30-40% de gente que piensa que el sistema funciona bien, y además hay una percepción como de una normalización del abuso y el fraude en el sistema.
Entonces, vamos a ir ahora a la parte más importante, que es qué hacemos con esto. Por ahí en la presentación y parte también de los esfuerzos que han habido los últimos años en los estudios se han enfocado en justamente lo que nosotros tratamos de mostrar en la encuesta, que es la idea del fraude en el sistema. Pero el fraude en el sistema no es el único problema del sistema y eso es un poco lo que yo voy a tratar de convencerlos. Hay problemas estructurales, hay problemas de incentivos en el sistema que podrían estar detrás del problema del fraude y que son quizás más interesantes de atacar que simplemente una política de mayor fiscalización.
Lo que hicimos para revisar y hacer el set de propuestas fue ver cómo funcionan los sistemas de licencias por enfermedad en 10 países, incluyendo Chile, para ver cómo lo hacen en otros lados, que efectivamente en otros lados también tienen problemas. También el gasto en licencia o el gasto en subsidios de enfermedad ha ido creciendo, principalmente post pandemia, y ver alguna estrategia o buenas prácticas que podrían ayudar a eliminar o disminuir algunos de los problemas que tenemos diagnosticados en nuestro sistema. Principalmente la idea de cómo podemos afrontar la tendencia que vimos en el cuadro inicial del aumento significativo del gasto en los últimos años.
Entonces ahí está el listado de nuestros países: Australia, Colombia, Dinamarca, Francia, México, Holanda, Nueva Zelanda, Portugal y Uruguay, que son países de alguna manera comparables con Chile. Algunos son de la región, algunos son similares en términos de su producto per cápita o sus sistemas de salud, algunos son comparables en términos de que son países OCDE que nosotros usualmente miramos para ver qué es lo que hacen. Y las cifras ahí son el contexto de cómo se ve Chile respecto de estos nueve países que usamos para la comparación, nueve casos de estudio.
El análisis lo que hizo fue buscar en cada uno de los países, principalmente en las legislaciones, de qué se trata, cómo se crea el sistema o cuáles son las principales características del sistema, cómo definen sus beneficiarios y sus beneficios, cómo se financia y se gestiona el sistema y algunas prácticas innovadoras que es lo que nosotros usamos para hacer las propuestas finales para el sistema.
El caso base es Chile. Por supuesto, en Chile existen ocho tipos distintos de licencias y lo que hicimos para hacer comparable y hacer la comparación entre los países es usar las licencias tipo 1, las licencias por enfermedad laboral. Esto es para poder hacer la comparativa internacional. Los sistemas de licencia en otros países, por supuesto, son más complejos. Igual que en Chile, no es necesariamente un sistema simplemente para dar, suplementar el ingreso en un periodo de enfermedad. Hay partes de los sistemas que tienen licencias de maternidad, licencias de paternidad, licencias de cuidado, licencias de discapacidad. Entonces la comparación se hace sobre este tipo de licencias que son, en el caso chileno, las licencias tipo 1.
Ahí está el proceso de licencias de Chile. Incluye al menos seis etapas, tiene múltiples actores involucrados, entre ellos las ISAPRES, FONASA, COMPIN, los empleadores, los trabajadores, etc. Y tiene un beneficio que es sobre lo que vamos a discutir principalmente en las propuestas, que es una cobertura de 100% del salario.
con tope, carencias y un periodo de beneficio indefinido. Siguiente, por favor. Voy a pasar rápido esto, simplemente para que tengamos una visión de los sistemas de los nueve países y respecto a sus principales características, beneficiarios, beneficios y financiamiento. ¿Podemos pasar esta? Dale, vamos a ir al cuadro resumen. Ahí sí. Entonces ahí está lo mismo que la misma información resumida en un cuadro. Lo que vemos es que en general los sistemas en el mundo se pueden clasificar respecto de su financiamiento y tenemos sistemas puramente públicos, por ejemplo el caso australiano, todo el financiamiento de las licencias por enfermedad las financia el Estado, sistemas contributivos en los cuales hay una contribución de empleadores y o de trabajadores en que se dan un fondo para pagar las licencias, como en el caso uruguayo y el colombiano, o sistemas puramente privados, como el holandés y el de Nueva Zelanda, en donde el financiamiento del sistema viene exclusivamente desde los empleadores. O sistemas mixtos, como en el caso de Dinamarca y México, en que hay un financiamiento en que es parte privado, es parte contributivo y es parte público. Esa es la primera idea. Nosotros tenemos cuáles son las alternativas para financiar el sistema y los participantes del sistema. Recordemos que el sistema chileno es contributivo, el fondo que paga el SIL viene del fondo de salud, de las contribuciones del 7%, entonces vamos viendo cuáles son las alternativas y cómo se aborda esto en otros países. Una segunda característica de los sistemas o clasificación de sistemas es de acuerdo a cómo definen el monto del subsidio. Y aquí hay países donde se usa, por ejemplo, una estrategia de monto fijo, que es una estrategia de contención de gastos para el sistema, ¿cierto? Digo, yo voy a pagar un monto X por la licencia, que no depende del salario, como por ejemplo en Australia y en Dinamarca, versus la gran mayoría de los países, incluyendo Chile, que tienen un porcentaje del ingreso, el beneficio definido como un porcentaje del ingreso. Y la tercera característica que vamos a analizar o discutir es la duración del beneficio. Y aquí también hay países que tienen una duración fija, como en el caso de Nueva Zelanda. El sistema de licencia de Nueva Zelanda dice que el trabajador tiene derecho a 10 días de licencia al año. Y eso es secuencial, como en el caso colombiano o holandés, en el que el monto y la duración del beneficio van ligados, a medida que el beneficio dura más tiempo, a medida que la licencia dura más, el beneficio se va reduciendo, o indefinida, como en el caso australiano y chileno. Esas son como las tres grandes categorías. Entonces aquí vamos viendo un poco las ideas y los potenciales áreas de cambio para un sistema en Chile. Siguiente, por favor. Otra cosa que tenía el estudio, también como yo dije, no tratamos de reinventar la rueda, ahí hay una imagen que es como mirando sobre hombros de gigantes, ¿cierto? Hay mucha gente que ya ha hecho diagnóstico de propuestas y tratamos de tomar en cuenta lo que ya estaba para elaborar propuestas sobre propuestas ya anteriormente hechas. Esto es parte de los consensos que ya uno encuentra en la literatura, principalmente en los estudios de los últimos 5 o 10 años. Hay propuestas respecto de la gobernanza del sistema. Las principales en esta línea apuntan a separar la gobernanza del SIL de la gobernanza del sistema de salud y alinear las instituciones y los roles que hoy día están participando del sistema respecto del financiamiento. El tema de participación de los empleadores, que nosotros lo vemos y ya lo vamos a ver más adelante, pero aparece en todos los ejemplos de la literatura internacional y está ausente en Chile, y el separar los fondos de salud y licencias médicas, respecto de control y fiscalización, generación de estándares, mecanismo y fiscalización. Esto es el área en la que se ha avanzado más y sobre la que se ha discutido más en los últimos años, pero como es una de las áreas de propuestas y mejoras del sistema, no la única. Y finalmente el tema de los beneficios, ir a hacer la discusión respecto de si hay alguna posibilidad de modificar la estructura del beneficio, particularmente del SIL. Siguiente, por favor. Entonces, lo que se concluye...
A partir de la síntesis de propuestas para Chile, más el análisis de experiencia internacional, son propuestas en dos dimensiones. Una propuesta de un set de propuestas de corto plazo que tienen que ver con la estructura del beneficio del SIL y de la licencia, y unas propuestas de largo plazo para que repensemos en el sistema de una manera más estructural. A partir de la experiencia internacional, es pensar o replantearnos respecto de la duración del beneficio. En Chile hoy día el beneficio es indefinido. Básicamente, una persona accede a la licencia, que es el permiso para ausentarse de sus labores habituales en el trabajo para poder recuperarse de una enfermedad, y el subsidio, que es el complemento a su ingreso durante ese periodo. Y ese monto y esa duración depende exclusivamente de lo que diga un médico. Entonces hay un tema ahí que tiene que ver, como hemos visto y apareció también en la encuesta, con el tema de los incentivos y la discrecionalidad en el sistema. Una primera propuesta entonces es ir armando un camino de la licencia y tener algunos, no restricciones al beneficio, pero sí algún proceso preestablecido que permita establecer algunos cortafuegos, pero también hacer la evaluación respecto de si una licencia está siendo bien o mal utilizada. Principalmente esto viene de la experiencia del caso holandés, que tiene establecido un proceso muy definido sobre cómo se lleva a cabo el proceso de licencia, en el que hay chequeos permanentes de parte del empleador, el empleado y algún médico sobre cómo va evolucionando la licencia y cuál es el plan de reintegro de los trabajadores a sus labores normales. Lo que proponemos aquí es tener esta idea de tener dos umbrales o dos tipos de licencia. Una licencia normal, que sería la establecida ahí en la figura por el umbral 1, y una licencia extendida, que es para algunos casos en que salen de la normalidad. Y finalmente, el empalmar el sistema de licencias médicas con el sistema de discapacidad, que es lo que hacen también muchos países. Cuando ya una persona lleva una licencia de más de dos años, bueno, entonces ya a lo mejor ya no estamos hablando de una enfermedad, una incapacidad temporal para ejercer sus labores. Lo que hay ahí es una propuesta basada, por ejemplo, en la experiencia internacional para establecer los umbrales. En el caso de Dinamarca, Dinamarca establece un sistema en que una licencia dura 30 días y después de los 30 días pasa a un sistema que es distinto. En el caso de Colombia y Francia, ese periodo de que es una licencia normal son 180 días. En el caso chileno no existe, la licencia simplemente la emite el médico y no hay una institucionalidad que permita decir, bueno, eso sí existe, es la CONFIN, pero que nos permita preestablecer algunas duraciones y algunas etapas en un proceso de revisión de estas licencias. Entonces, la idea, como se ve ahí en la figura, es que haya un primer periodo en que hay una licencia normal preestablecida con algún criterio, por ejemplo, a partir de la experiencia internacional, 30 o 180 días, o usar algún criterio estadístico, por ejemplo, el promedio de días de alguna licencia por cierta condición de salud, o algún criterio sanitario, que es una cosa que también se ha estado discutiendo en la guía de práctica clínica de ciertas enfermedades que establezcan cuánto debiera ser la duración de una licencia normal. Pasado ese tiempo, entrar a un siguiente sistema, que es el de una licencia extendida, que tenga otras características, otros requisitos y otros estándares. Y finalmente también tener un umbral en que uno diga hasta aquí llega el sistema de licencia y de aquí para adelante estamos hablando de otra cosa, estamos hablando de discapacidad, estamos hablando de una licencia prolongada o indeterminada, etcétera, que también permita darle un mecanismo de control de gastos al sistema. La segunda propuesta de corto plazo, también pensando en modificaciones al beneficio, tiene que ver con el...
El monto del beneficio, ¿cierto? El gasto finalmente, como yo mostré en la primera tabla, tiene que ver con un aumento en el número de días de licencia, que lo podríamos abordar a través de la propuesta de modificación de la duración de las licencias, pero también con los montos. Entonces, otra estrategia de control del gasto, otra perilla de control del gasto, además de la duración, es el monto. Lo que vemos en la experiencia internacional, y aquí hay que ser, yo creo, muy cuidadosos en la discusión para no entrar en propuestas que apunten contra el espíritu del beneficio, pero lo que sí se ve en la experiencia internacional es que muy pocos países tienen el beneficio en un 100% del salario. La mayoría de los países establecen los sistemas de subsidio de enfermedad como una ayuda temporal o un suplemento al ingreso familiar durante un periodo de enfermedad, que también es acotado, y no como el reemplazo del sueldo. Y una propuesta en este sentido es tener como beneficios variables del monto, como hace por ejemplo Colombia o Francia, en que la licencia aumenta su duración, el beneficio va disminuyendo. No se acaba, pero se va disminuyendo y eso en el fondo genera incentivos, alinea los incentivos para que las personas que realmente requieren la licencia la puedan tener y que no se transforme la licencia en una fuente de ingresos, especialmente en los casos de fraude. Entonces lo que se puede hacer aquí, y eso es lo que muestra la experiencia internacional, los países aplican efectivamente beneficios variables que dependen en algunos casos de las características del grupo familiar, como en Australia. El caso australiano tiene un subsidio de cierto monto para personas que tienen cargas, para personas solteras, para personas casadas; características del empleo, como en Francia, que el tipo, la duración y el monto del subsidio dependen de los años de antigüedad; o características del beneficio, por ejemplo, típicamente la duración. Mientras más dura la licencia, tengo un sistema en que el monto va decreciendo a lo largo del tiempo. Y eso es un poco lo que trata de mostrar la figura. Hoy día nosotros tenemos un sistema que es lineal y creciente, que es la línea azul, con un tope, que es la línea punteada, y lo que propone el estudio es tener una modificación a la estructura del beneficio en la medida que nos movemos en el eje X, que es la duración del beneficio, pueda ir siendo un beneficio que sea menor que el 100% del salario y segundo, que sea decreciente con el tiempo. Esta es la última propuesta, son propuestas de largo plazo, un poco para que pensemos en un sistema a futuro, que no tiene que ver con modificaciones de cambios en las perillas del sistema, sino que tiene que ver con que repensemos un poco el sistema. Yo creo que aquí hay dos grandes temas. Uno tiene que ver con cómo simplificamos el sistema, un sistema que ya tiene muchos procesos, muchos actores, muchas etapas, y yo creo que hay que avanzar hacia un sistema que sea más fácil de entender y más fácil de usar, que es algo que también los usuarios de la encuesta de percepción levantaban como un tema, a veces que el sistema de licencias es engorroso, es difícil saber a quién dirigirse, hay muchos actores participando, etcétera. Pero yo creo que lo más importante es el tema del cambio de enfoque, y esto sí es un tema que yo creo que es necesario discutir. Aquí están representantes, o estamos en la Comisión de Salud, hay mucha gente del mundo de la salud, pero en general, cuando uno revisa las experiencias internacionales sobre licencias de enfermedad, el tema de licencias de enfermedad no es un tema de salud, es un tema laboral. Entonces, yo creo que hay que pensar efectivamente qué parte del sistema es salud y debe hacerse cargo salud, y qué parte es un beneficio de otro estilo. Y por supuesto eso implica que en las discusiones debiera haber gente de otros mundos también, el Ministerio del Trabajo, etcétera. Y eso va cambiando la idea del sistema, quiénes son los beneficiarios, cuáles son los beneficios y cómo se financia esto. Particularmente yo creo que otro de los temas...
El sistema chileno tiene esta visión de que es un beneficio de salud, el financiamiento se hace a través de las contribuciones de salud, los actores involucrados son del mundo de la salud, todo el mundo del trabajo está fuera del sistema. Y lo que uno ve en países en distintas tonalidades del espectro es que hay una participación de los empleadores no solo en el financiamiento, sino también en la gestión del sistema. Tenemos el caso extremo, que es el caso holandés, en que el sistema es completamente privado, financiado y gestionado por los empleadores, lo que pone incentivos, por supuesto, muy fuertes a que las licencias eviten los fraudes y efectivamente que el objetivo del sistema sea la reincorporación lo más rápido posible del trabajador a sus funciones. Y, por supuesto, la idea de también discutir, que un poco lo tocamos en la propuesta, sobre el monto del beneficio de la licencia médica como un reemplazo del salario versus como un beneficio temporal para trabajadores durante un periodo de tiempo. Yo creo que si tuviéramos que, y me gustaría escucharlo en el panel después del COVID, si tuviéramos que discutir, me gustaría que surgiera este tema principalmente de cómo cambiar el enfoque del sistema en el largo plazo y cómo pensar en un sistema que no es un sistema de salud y en el que hay más actores involucrados, principalmente la discusión respecto de las licencias como un derecho laboral o un derecho de salud. Ah, ahí terminamos. Muchas gracias. Muy interesante exposición. Creo que es muy relevante tener la posibilidad de no solamente ver lo que tenemos en Chile, sino también cómo lo están haciendo en otros lugares. Yo le voy a pedir también, quizás Pablo, que te quede un segundo en el panel porque hay algunas preguntas que me quieren formular los señores senadores, porque Tomás Campero quería hacer algunos comentarios y no está, así que aprovechamos de hacerlo nosotros y después pasamos al Coffee Break. Senador Chagüán. Sí, primero felicitar el trabajo. A mí me tocó ver un trabajo similar que hizo la Universidad de San Sebastián, que es la base de muchas de estas propuestas. Me tocó participar ahí en un foro junto con el exministro Enrique Paris. Y el diagnóstico es compartido, la fragmentación para la revisión de las licencias médicas que es esencial. Y es un tema que hemos conversado con el Ejecutivo, pero esto requiere iniciativa legal y ahí tenemos una traba muy relevante. La segunda de esa relación que, efectivamente, nosotros coincidimos que tenemos que disminuir el periodo de carencia, eso es clave, porque hoy día es un incentivo perverso para aumentar justamente los días de licencia. Y creemos que este es un tema que tiene que ser abordado, lo hemos planteado al Ejecutivo, porque hoy día justamente no hay guías, no hay guías para determinar cuántos días de descanso requeriría una persona para recuperarse de una determinada patología, debiera haber también alguna guía que permita justamente aquello. Hoy día queda a criterio de cada uno de los facultativos y esto también es una trampa en el hospital. De igual manera, nosotros hemos planteado con mucha fuerza el tema de la incorporación de los empleadores. ¿Por qué? Porque muchas veces, y hay que decirlo, enfermedades del trabajo terminan siendo registradas como enfermedades laborales, enfermedades corrientes, y finalmente para no afectar estadísticas. Y esto es una práctica que hemos visto habitualmente, lamentablemente también y hay que hacer una autocrítica también en ese mundo. Y por último, yo diría establecer incentivos al retorno, yo soy partidario además de ir disminuyendo justamente el beneficio a medida que va transcurriendo el tiempo. A mí me parece razonable también que esto lo haya vinculado con la duración del contrato de trabajo, es decir, si una persona ha estado trabajando 20 años y se enferma, es muy distinto si una persona inicia una relación laboral y como hemos visto, hay tiradas de licencia inmediatas. Y por último, la prohibición de otorgamiento de licencias médicas desde el extranjero, que yo voy a insistir en eso como piedra angular porque me parece dramático.